四肢麻木
四肢麻木
麻是指肌肤顽麻，木是指肌肤木然而不知痛痒。四肢麻木，是指四肢肌肤气血凝涩不通引起顽麻如蚁行，甚或不知痛痒为特点的病证。但临证四肢俱见麻木者不多，而以双侧上或下肢，或单侧肢体麻木者为多见。
麻木一证，历代医家又把它列为中风先兆之一。凡中年以上，形体丰盛之人，如见拇指或中指、食指发麻，应考虑为中风先兆，特别是兼见风痰阻络与肝风内动的麻木尤易发生中风，对此类证候积极治疗四肢麻木，对预防中风是有着十分重要的意义。
〔病因病机〕
四肢麻木一证属气血的病变。“气主煦之”，"血主濡之”，故气虚失运，血虚不荣于四肢，发生麻木，若经络空疏，风寒湿邪入侵，或痰浊瘀血互结，阻于经隧，影响气血运行，亦多发麻木。
1.气虚失运 饮食劳倦，损伤中气；或房室不节，精亏气少均可引起气虚。气虚则卫外失固易致邪侵，气虚则无力推动血的运行，经脉、肌肤得不到气血的温煦与濡养，所以出现麻木的症状。
2.血虚不荣 素体阳虚，或产后、或失血伤津，或久病失血，血虚则经脉空虚，皮毛肌肉失养，因而出现麻木感。
3.风湿痹阻 风寒湿邪，乘表虚入侵，客于肌表经脉，使气血运行受阻，而为疼痛、麻木、重着等症。
风性善行，最易耗伤人体气血，湿邪粘滞缠绵，易于影响气血的流通，故有“风麻湿木”之说，而寒邪之性阴凝，易伤阳气，阳气至虚之处，正为寒湿盘踞之所，风寒湿邪合而痹阻，留连不解，始则疼痛，久则因病邪阻遏，气血失运，可见麻木不仁。另外，外感湿热，或湿遏日久化热，郁阻络脉，气血壅塞不能达于肢端，亦可发生麻木。
4.痰瘀阻滞 痰瘀既成，往往胶结一处，留于经隧、关节，阻遏气血流通，而为久麻久木。其证以痰的变化为多，痰浊与外风相合，即为风痰；久停不去，深入骨骱，积为顽痰；蓄而化火，即为痰热或痰火。
总之，四肢麻木一证，以气血亏虚为本，风寒湿邪及痰、瘀为标。病机皆为气血不能正常运行，以致皮肉经脉失养所致。
〔辨证论治〕
(一）辨证要领
本病有新久虚实之分，轻重缓急之别，故在临证时要详加辨认。
1.辨新久虚实 一般地说，新病多实多麻，久病多虚多木。实证麻木患肢，麻木疼痛肿胀，多由外感风寒湿邪或在里之湿痰瘀血阻闭经脉，气血循行不畅所引起。虚证麻木患肢，麻木软弱无力，多因气血不荣或阴虚所致。若日久而见久麻久木，不知痛痒者，多属因虚而致实，为痰瘀互结，有形之邪阻于经隧而成。
2.辨病情轻重 麻与木虽为一证，而有区别。麻是指发麻感，局部尚有一定知觉，非痛非痒，肌肉内如有虫行，按之不止；木则是局部失去知觉，不痛不痒，按之不知，掐之不觉，如木厚之感。故麻轻木重，麻为木之渐，木为麻之甚。在病理上，麻多属气病，气虚为本，风痰为标；木则多为气病及血，而且多夹湿痰死血。
3.辨发病部位 麻木在上肢者多属风湿，或气虚挟痰；在下肢者，以寒湿、湿热为多见。两脚麻木，局部灼热肿胀者，多属湿热下注；指端麻木，多为经气虚，内风挟痰；四肢及浑身麻木，多为营分阻滞，卫气不行。
4.辨麻木性质 麻木一证，如由风寒湿邪引起的，往往麻木与疼痛兼见，其中风邪偏盛的呈走窜性麻木，无固定患处；寒邪偏盛的麻木伴有疼痛，患处固定；湿邪偏盛的见重着性麻木，病多缠绵。而风寒多侵犯人体上肢部位而为麻木不举；寒湿多侵犯下肢部位而为腿脚木重；湿热则为下肢麻木，且有灼热疼痛感。由痰瘀阻滞而致的，往往麻木日久，木重于麻。其中风痰者，麻木而有痒感；内风挟痰者，麻木伴有明显震颤；湿痰者，麻木兼有重着；顽痰者，久麻久木而不解；痰火者，麻木多有低热。而气滞血瘀所致的四肢麻木，往往表现出麻木兼郁胀，按之则舒的特点，若气滞偏重的麻木时轻时重，但少有疼痛；血瘀偏重的麻木而兼疼痛，无有轻时。若湿痰与瘀血相合，则局部不知痛痒，遇阴寒尤甚。由气虚失运而发的，四肢麻木而软弱，抬举无力，肌肤内犹如虫行。血虚不荣而成的，麻木而皮肤干燥，多有震颤，爪甲不荣。
(二）论治要点
四肢麻木以气血的病变为主，多属虚证或虚中挟实证，故其治疗应以调补气血，助卫和营为主。但由于麻木与外邪、瘀血、痰湿而引起久麻久木，不知痛痒者，多属因虚而致实。
1.补气 气为血帅，气虚则鼓动无力，血涩不利，而为麻木。故补气之法为治疗气虚失运麻木的主要方法，其常用药有人参、党参、黄芪、白术、云苓、甘草等，使气壮则血行畅。气虚麻木往往兼有阳气下陷和阳虚的表现，在治疗上又佐以升清与助阳之品，如升麻、柴胡、桂枝、附子等，效果较单纯补气为好。
2.养血 血主濡之，血虚则经脉空虚，皮毛肌肉失养，因而出现麻木。临床治疗常用熟地、当归、芍药、肉苁蓉、龟板胶、阿胶、龙眼肉等以甘润养血。血虚液躁，加首乌、枸杞子、沙苑。病在手，加桑枝、蒺藜；病在足，加牛膝、木瓜。若血虚有热者可配用生地、丹皮、地骨皮之类凉血药、
此外养血即能固气。一般气血两虚的麻木，可用黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣等，兼肝肾不足者，酌加养血、益阴、柔肝、熄风之品，如枸杞子、白蒺藜、沙苑子、天麻之类，并兼用丹参、鸡血藤、红花、五加皮等以活血通络。
3.疏散祛邪 主要用于风湿痹阻麻木的初起，以邪实为主的症候，或麻木虽日久，但正气尚未大伤者，常用药有羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝等，偏风者可加防风；偏寒者加制川乌；偏湿者，加防己、苡仁、苍术。病在上肢加姜黄、威灵仙；病在下肢加牛膝、续断、五加皮、木瓜。而湿热痹阻者，则以清利湿热为主，佐以通络，药如苍术、黄柏、牛膝、萆薢、地龙、乳香、豨签草、鸡血藤、海风藤、姜黄、防己之类，使病邪去，营卫复，则麻木自愈。若湿热羁留不去，久而伤阴，证见局部灼热，肿胀、活动不利者，宜用生地、白芍、当归、地龙、蚕砂、僵蚕、龟板、知母之类，以清热利湿养阴。
4.化痰行瘀 主要用干痰瘀交阻的麻木。一般偏于瘀者，可用当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、苏木、乳香、没药之类，并可适当加用全蝎、地鳖虫、地龙、穿山甲、蜣螂、白花蛇等虫类药物搜剔通络，提高疗效。偏于痰者，可用陈皮、半夏、白芥子、茯苓、竹沥、南星、姜汁等涤痰通络，其中顽痰者，可加大戟、芫花；痰火者，可加瓜蒌、黄连、黄芩；风痰者，可加防风、白芷，随其偏盛，用药各有侧重。
5.滋养肝肾 主要用于麻木日久，肝肾亏虚之症。常用药有桑寄生、杜仲、牛膝、首乌、枸杞子、黑芝麻、沙苑子、白蒺藜等。若阴虚风动所引起的麻木，应以滋养肝肾治其本，平肝熄风，通络化痰治其标，常用天麻、钩藤、石决明、生牡蛎、生龙骨、龟板、桑寄生、杜仲、牛膝、玄参、天冬、豨莶草、老鹳草、桑枝等；若痰盛者，可加陈皮、半夏、云苓、石菖蒲、竹沥、远志之类。待火降风熄，则以填补为主。
(三）常见证洽
(1)血虚不荣：
证候：手足麻木，形瘦色苍，而唇淡白无华，眩晕，心悸，失眠，爪甲不荣，舌质淡，脉细。
治法：养血和营。
方例：四物汤加味。
(2)气虚不运
证候：手足发麻，犹如虫行，面色㿠白，自汗畏风，短气乏力，倦怠嗜卧，懒于行动，语言无力，易于感冒，食少，大便稀溏或先干后溏，次数増多，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉弱。
治法：补气实卫。
方例：补中益气汤加减。
(3)风湿痹阻：
证候：长期渐进性肢体关节肌肉疼痛，麻木、重着，遇阴天雨湿而加剧，或呈发作性剧痛，局部多喜暖恶寒，其病久入深者，往往表现为关节不利，麻木不仁，而疼痛反不剧烈，甚至不痛。其舌质多淡，苔薄白或白腻，脉沉迟。
治法：祛风通络。
方例：蠲痹汤加减。
(4)湿热郁阻：
证候：下肢麻木伴有灼热疼痛感，患肢扪之发热，或有肿胀，尤以两足灼热明显，甚则必踏凉地而缓解，舌质多红，苔黄腻，脉细数或滑数。
治法：清热利湿。
方例：三妙丸加味。
(5)痰瘀阻滞：
证候：麻木日久，或固定一处，或全然不知痛痒，舌上有瘀斑，舌苔或滑或腻，脉沉滑或沉涩。
治法：化痰行瘀。
方例：双合汤加减。
(6)阴虚风动：
证候：四肢麻木伴有震颤，并有头晕，头痛，烦躁，易怒，失眠多梦等，舌质黯，苔少，脉弦细有力。
治法：滋养肝肾。
方例：天麻钩藤饮加减。
(四）临证权变
四肢痳木作为一个症状而言，其范围是较广的，临床所治除上述证型外，还应依其所因，结合兼证来进行治疗。如气虚兼痰者，一般用补中益气汤合二陈汤加减。若痰盛者，可相机先用青州白丸子或止麻清痰饮；若因顽痰不化，可酌用礞石滚痰丸，控涎丹加桃仁、红花以祛风痰，通经络，待痰去十之六七，再用补中益气汤加减调补。若血虚而风寒袭之，手足麻木疼痛者，可用当归四逆汤或桂枝汤加当归、红花等温经活血；血虚而兼风湿者，宜用神应养真丹。若四肢兼口舌麻木者，多属痰火，可用止麻消痰饮加减以治之；四肢兼颜面麻木者，多属风痰阻络，常用牵正散加白芷、防风、钩藤、蜈蚣等；四肢兼头皮麻木者，多属痰湿阻络，治宜消痰饮加减。
〔应用例案〕
例一、陆XX，男，53岁，1960年5月12日初诊。形胖，患风湿病已多年，腰背疼痛。十多天来右上肢麻木，时有出冷汗，平时吐痰多，大便溏，失眠已久。脉阳浮阴弱，两关弦滑；舌根苔白腻。外风侵袭，与内湿搏结，营卫被阻，治宜调和营卫，祛风利湿。处方：
生黄芪9克 桂枝6克 赤芍6克 炙甘草3克 明天麻6克 防风6克 白术6.5克 羌活3克 秦艽3克 桑枝15克 生姜6克 大枣四枚 陈皮3克 两剂。
二诊：右上肢麻木已除，痰稍减，睡眠尚差。脉滑，舌苔灰黑而润。本体脾弱痰盛，卫阳不充，兼用脑太过，宜六君子汤合归芪建中汤（蜂蜜代饴糖），佐强心补肝之品。处方：
红人参15克 白术18克 茯苓18克 半夏15克 化橘红9克 炙甘草9克 黄芪18克 当归9克 白芍9克 桂枝9克 明天麻15克 川芎9克 肉苁蓉30克 酸枣仁18克 山药18克 枸杞子18克 红枣肉18克 远志肉9克
共研为细末，炼蜜为丸，每丸重三钱，早晚饭前各服一丸，白开水送服。（《蒲辅周医疗经验》）
按：本例为痹证日久，外邪与内湿搏结，营卫之行愈涩，故疼痛麻木兼见，用黄芪建中汤调营卫，健脾胃，合玉屛风散加减，固卫祛邪，上肢麻木即消失，而随后转用调理之法。
例二、李士林治文学陆文湖，两足麻木，自服活血之剂，不效。改服攻痰之剂，又不效。经半载后，两手亦麻，左肋下有尺许不知痛痒，李曰，此经所谓着痹也，六脉大而无力，气血皆损。用神效黄芪汤，加茯苓、白术、当归、地黄，十剂后，小有效。更用十全大补五十余剂，始安。（《古今医案按》）
按：为气血不荣而致麻木，然病者不究其本，反而妄投活血、攻痰之剂，则使气血越伤，不但麻木不减，更增两手也麻，故用补气养血之剂而收效。
例三、患者王XX，男性，60岁，干部，河北蔚县人，病历号110312。因浮肿二年，麻木一年，于1963年2月8日来我院门诊求治。
患者二年前，由于心情抑郁，加之营养较差，发生面部及下肢浮肿。一年前开始四肢及胸部麻木，时轻时重，有时四肢稍有异常感觉并触觉迟钝，全身疲乏，肌肉无力，口鼻干燥，口渴思饮，胸闷气短，腹胀并伴有肠鸣，矢气多，小溲较黄，惟食欲良好，大便尚调。脉象大而硬，舌苔黃腻，舌底晦暗，舌边红紫。脉大而硬中气有伤，舌黯边紫，肝有瘀滞，肝郁则影响于脾，以致中焦不运，腹胀浮肿，胸闷体麻，且脉大则病进，系难治之症。暂以木香疏气饮疏瀹之，连服10剂后，胸闷腹胀大见好转，脉硬亦减，但仍浮肿及全身麻木，肌肉无力，阴雨时麻木较重。仍服前方至2月21日，腹胀胸闷基本消失。至四月下旬又来门诊治疗，症状有所复发，脉仍较大，苔白舌边红紫，面部红赤。口鼻干燥，麻木无力同前，曾服三痹汤，黄芪五物汤等未效。至5月6日乃以祛风活络、清热滋液为治，方用甘露饮去茵陈、枇杷叶、石斛、甘草，加桑枝、葛根、白术、丹皮、淫羊藿为治，服药3剂后，肢麻虽见减轻，但面红口鼻干燥同前，脉象及舌苔无变化，于原方加花粉，再服3剂后，仍无变化，故认为气液虽有増加，而血瘀未有改善，乃以清血为主，佐以祛风活络。方用：
鳖甲12克 青蒿6克 赤芍9克 茜草9克 生地黄12克 丹皮6克 小蓟9克 连翘9克 竹叶9克 防风9克 丝瓜络9克
再服5剂后，症状续有好转，面红减轻，肢麻亦减，仍有口鼻干燥，乃易养阴清热，活血祛风之剂。方用：
生地黄12克 金石斛9克 天门冬9克 玄参9克 龟板30克 丹皮9克 赤芍9克 小蓟12克 山药6克 防风9克 桑枝15克
连服10剂后，面红仅剩右侧少许，麻木仍头面偶有，脉右关尺稍大，舌边紫色退，但仍红，依前方加天麻9克，钩藤9克，独活3克，以驱头面之风。续进5剂后，至5月10日，四肢麻木基本消失，行动灵活，精神焕发，脉不大，舌边转为淡红，以原方去防风、独活，加女贞子9克，旱莲草9克，育阴以巩固之。
按：患者浮肿腹胀肠鸣，正是脾胃虚弱之症，体虽丰而气本虚，故脉现大而硬象，气郁于中而有胸闷不舒之感，为本虚标实，先服木香疏气饮标本同治，殊为合适。药后胸闷腹胀基本消失，但肢麻无力未减，且日久有所反复，是荣卫气血不足，风邪乘虚而入，《金匮要略》有云：“邪在于络，则肌肤不仁；邪在于经，即重不胜。”营卫运行不畅，不能濡养肌肤，麻木沉重何以能愈，同时患者表现口鼻干燥，面红脉大，舌边红紫等阴虚内热之象，乃以祛风活络，清热滋液同用，服后小差。但热象仍未减轻，血瘀证未见改善，遂以清血为主，佐以法风活络，药后症状续有好转，面红亦减。终以养阴清热，活血祛风继续治疗，达到麻木基本消失，行动灵活。最后减少祛风药品，加滋养肾阴之品以巩固疗效。
〔简便验方〕
1.仙灵脾15克，川木瓜12克，甘草9克。水煎服或将上药装入热水瓶内，开水泡透，代茶饮之。亦可药量加倍泡白酒500毫升，7天后服，每次15毫升，日3次。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》 河南科学技术出版社1983.10。
2.补骨脂60克（炒），研细末，每服6克，盐汤或温酒送下。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3。
3.老鹳草30克，木瓜12克，当归9克，白酒一斤。
药泡酒中，7天后即可饮服，每次一酒盅。
资料来源：《实用中医内科学》山西人民出版社 1981.12。
〔文献摘录〕
《素问•逆调论》：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用。”
《素问•痹论》："其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁。”
《丹溪心法》：“手足麻者属气虚，手足木者有湿痰死血，十指麻木，是胃中有湿痰死血。”
《赤水玄珠•麻木》：“亦有气血俱虚，但麻而不木者；亦有虚而感湿，麻木兼作者；又有因虚而风寒湿之气乘之，故周身麻木掣痛并作者。”
《张氏医通•麻木》：“麻则属痰属虚，木则全属湿痰死血，一块不知痛痒，若不然似也。”
《杂病源流犀烛•麻木源流》：“麻木，风虚病亦兼寒湿痰血病也。麻，非痒非痛，肌肉之内如千万小虫乱行，或遍身淫淫如虫行有声之状，按之不止，搔之愈甚，有如麻之状。木，不痒不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚。……气虚是本，风痰是标，当先以生姜为响导，枳壳开气，半夏逐痰，防风羌活散风，木通、牙皂通经络，僵蚕为治虫行之圣药。在手臂用桑条，在股足加牛膝，待病减，用补中益气汤，多加参芪。若经年累月无一日不木，乃死血凝滞于内，而外挟风寒。阳气虚败，不能运动，先用桂附为响导，乌药木香行气，当归、阿胶桃仁红花活血，木通牙皂穿山甲通经络，待病减，用八珍汤大补气血，无不验。此治麻木之大法也。……治之之法，总须以补助气血为培本之要，不可专用清散，切记切记。至人有大指次指麻木不仁者，二年内须防中风，宜一切预防，常服十全大补汤，加羌活秦艽。”
复习思考题
1.什么叫痹证？如何分型？
2.行痹、痛痹、着痹和热痹的主要证候、治法是什么？
3.何谓痿证？五痿的成因有那些？
4.如何理解“治痿独取阳明”的含义？
5.痿证和痹证如何区别？二者有何联系？
6.何谓胸痹？如何与悬饮、胃痛、心痛相鉴别？
7.胸痹的病理基础与病理因素是什么？
8.胸痹的治疗有何特点？
9.试述胸痹的辨证论治？
10.试述胁痛的病因病机？
11.如何辨别胁痛的实证与虚证？
12.胁痛四证分型如何辨证论治?
13.腰痛与什么脏腑的关系极最密切？为什么？
14.如何辨別腰痛的病因寒、热、虚、实、瘀血、痰湿？
15.腰痛的论治有几种？
16.腹痛的概念是什么？
17.腹痛的病因病机与哪些经络、脏腑有关？
18.腹痛的论治有几种要点？
19.肩背痛的证治，用哪些主方？
20.简述肩背痛的辨证论治？
21.肩背痛的临证权变，有何方药？
22.为什么风、痰是口眼歪斜的主要病因病机？
23.口眼歪斜的临床证候及主要治法有哪些？
24.四肢麻木的病因是什么？
25.四肢麻木的辨证要领有哪些？