噎膈
噎膈
噎膈：是指以饮食吞咽受阻，食物难下，或食入即吐为主证的病证。噎是指吞咽食物时梗噎不顺，膈是指膈塞不通，食物难下。噎的证情较轻，可单独出现，膈的证情较重，多由噎证发展演变而成。
古人早就明确指出噎膈的病变部位，在上接近咽的部位，在下与胃相近（见《脉因证治》）；或说在咽喉胸膈之间，胃口之上（见《医贯》）；有的医家明确指出噎膈的病证为“脘管窄隘”，即食道阻膈狭窄之意。临床上单纯的噎证，起病慢，病势轻缓，常伴有胸骨后疼痛、灼热，虽久而不见膈证，无明显虚象，可参考本病辨证施治。
〔病因病机〕
本病部位在食道，连于胃，为脾所主，一般起病过程较长，大都因情志、饮食所伤而引起胃、脾、肝、肾的病理变化，产生气滞、血瘀、痰浊，互结于食道致食道狭窄而成。一般病势发展较慢，往往既病之后，复因忧思郁怒，或食辛辣酒酪，促使病情发展致气郁痰凝，或瘀血内结，也可因病久或纵欲耗精，或年老精衰，致津亏热结，或脾肾阳微而演变成噎膈的危重证。至于单纯的噎证，证轻势缓者，多为气郁痰凝，一般不会演变成危重证。
1.忧思郁怒 忧思是指情志失和，损伤脾气而言，多因思虑烦劳，或较长期间内情志不舒，致使气机不畅，久则气郁伤脾，脾伤则运化失健，气郁则津液不布，遂聚生痰涎，渐而气郁痰结，交阻食道，上下不通，饮食难进，噎膈乃成。郁怒是指情志过急伤肝而言，气郁恼怒则伤肝，以肝主藏血其气喜条达，肝气郁失于条达，久则血行不畅渐成血瘀，郁血与滞气相结，停阻食道，遂成噎膈。
2.饮食所伤 饮食不节，恣食辛辣燥热之品，辛热久积。燥伤津血，食道干涩，饮食难下，遂成噎膈。或嗜酒无度，过食肥甘，内蕴湿热，热煎成痰，痰热相搏，胶结不开，停阻食道而成噎膈。饮食伤脾胃，运化无权，酿生痰浊，痰浊停阻，气血循行不畅，可导致气、血、痰三者互结于食道，致饮食阻噎难下而成噎膈。
3.精亏体衰 房劳过度，精血亏虚，或年老精亏，或痰瘀久结，津血枯涩，致脾胃失于精血的滋濡，一则化源告竭，一则食道干涩，饮食难下而成噎膈，久则津血枯竭而成危证。若素体气阳不足，或久病阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，中气虚馁，运化无力，致痰瘀互结，停阻食道而成噎膈。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病多见于中年以上的男性，以五、六十岁者发病为多。初起仅有吞咽不适，进食有食物在固定部位停滞感，吞咽时胸骨后有不适、闷胀、或微痛感，梗噎逐渐加重。初起证轻者，一般无明显全身症状，起居、工作影响不大，故易拖延而不及时诊治。继则吞咽梗噎感加重，咽物时胸骨后疼痛，食入复返出，挟有泡沫粘液，或不食而呕，形体逐渐消瘦。日久病情逐渐加重，食入即吐，吐物混有白沫或如赤豆汁样，大便如羊矢，已成重证。
临床须与梅核气鉴别，梅核气为自觉咽中有异物，吐之不出，咽之不下，但能进食，形体不消瘦，多见于中、青年女性。症状时轻时重，较易鉴别。还有单纯的噎证，吞咽不适，咽下食物有阻塞感，多伴有灼热感，甚或不敢吞咽，但梗噎感无进行性加重，形体不消瘦，应与噎膈的早期相鉴别。在确认为噎膈后，再从其吞咽困难的主证与全身症状察其虚实。
1.辨虚实 本病初起以实为主，日久以虚为主，或虚中挟实。实证为气、血、痰互结，虚证为气、血、津、精亏虚。临床辨证须注意：吞咽状况，咽食有梗噎难下而且疼痛者，多属实；咽食干涩难下，或伴有灼热者，多虚；吞咽梗涩难下，饮水能缓缓咽下者为虚，若疼痛者，多为虚热挟实。呕吐状况，食入即吐，涌吐痰涎，量较多者，多属实；食道干涩难下，食入即吐，涎沫量少者，多属虚。大便状況，初起尚能食而大便干燥者，多属实；日久不能食，大便坚涩如羊矢者，多属虚或虚中挟实。
2.辨病性 初起以邪实为重，气滞、痰阻，血瘀多相互交结，但常互有偏重。气滞重者，见胸膈憋满，呃逆，呕吐，涎沫清稀。痰阻偏重者，见吞咽梗塞感重，胸闷或隐隐作痛，脘腹嘈杂，呕吐痰涎粘稠。血瘀偏重者，易见吞咽梗噎重而有疼痛，甚者饮食难下，呕吐如赤豆汁样物，便血。日久虚证，气虚阳微者，易见吞咽受阻，饮食不下，精神疲惫，阳气虚衰的症状明显。血亏津枯者，易见吞咽梗涩疼痛，食物难下，或食人即吐，便如羊矢，形体消瘦，肌肤枯燥，潮热盗汗等津血消耗症状明显。
（二）论治要点
噎膈治疗大法，初起应疏理肝胃，同时重用消散之法，日久应益肝肾，以补养为重。补气宜温补脾胃，补阴宜滋濡肝肾，养血生津；消宜理气消痰，化瘀散结。一般以消补兼用为多，但须审视病情，各有侧重。初起以痰气交阻者为多，故以开郁涤痰为主，佐用益胃润燥；久病痰瘀搏结，故应涤痰消瘀，软坚散结。若因气血郁瘀，痰火内盛者，宜清火毒，滋阴液；因纳少而津血滋生无源，肠胃枯槁，便如羊矢者，宜滋阴润肠，或用导法通便，不可轻投硝黄峻下，尤其年老久病，正气虚竭者，更不宜用峻攻、尅伐之剂。
1.疏理气机 主要为疏肝郁、和胃气，多用于噎膈初起，久病少少与之，以为佐使。常用药有橘叶、青皮、香附、玫瑰花、郁金、陈皮、半夏、枳壳、乌药、木香之类。古人治噎膈常用荷叶蒂、杵头糠升清降浊；沉香、檀香、降逆利胸膈。
2.消痰散结 可用于噎膈治疗全过程，视其体质强弱，用量有轻重，久病正气已衰者，不可过用消散之品，常用药有瓜蒌、川贝、半夏、橘红、昆布、海藻等。
3.活血化瘀 用法与“消痰散结”同，惟随病程久渐，体质之强弱，正气之盛衰，选用不同的活血药。常用药有丹皮、赤芍、丹参、白薇、黄药子、桃仁、红花、蒲黄、藕节、刘寄奴、三七、血竭、急性子。近年来虫类药应用较多：如土鳖虫、蜣螂、虻虫、水蛭之类。
4.清火解毒 本病在病理变化过程中，可因痰气郁结，蕴生火毒，或胃火伤津而火热盛者，宜选用银花、连翘、蒲公英、地丁、草河车、黄芩、黄连、土茯苓之类清火解毒。
5.滋阴生津 多用于津亏燥结证，因本病最易耗损阴津，常作不同证型的主要辅佐药用，石斛、麦冬、沙参、天冬、玄参、生地汁、藕汁、芦根汁、梨汁等滋补津液药较为多用。
6.益气养血 益气药多用正气虚衰，甚则气虚阳微之人。常用药有西洋参、晒参、党参、太子参、佛手参、黄芪等。至于益气助阳药附子、肉桂之类，主要用于气虚阳微之急救，以本病多津亏燥结，大辛大温药一般应慎用，谨防辛燥伤津。养血药常用于中晚期，津血不足之证，常用药有当归、白芍、熟地、女贞子、枸杞、何首乌等。
7.抗癌解毒 近代临床研究，认为有抗癌作用的药物，临床常在辨证的基础上选用，一般应早期发现，早期大量服用。常用药有：白花蛇舌草、半枝莲、蜀羊泉、龙葵、石见穿、山慈菇及黄连、山豆根、徐长卿、急性子、威灵仙等，可酌情选用。
（二）常见证治
(1)痰气交阻：
证候：吞咽梗噎难下，胸膈痞满或隐痛，可因情绪不快而加重，情绪舒畅而减轻，口干咽燥，大便艰涩，形体日渐消瘦，舌质偏红，脉弦细而滑。
治法：开郁润燥，化痰利膈。
方例：启膈散加栝蒌、陈皮等。
(2)津亏热结：
证候：吞咽梗涩而痛，固体食物难入，水饮可缓缓咽下，咽下饮食往往吐出，夹杂粘液，口干咽燥，胃中灼热，大便干燥，形体消瘦，肌肤枯燥不润，五心烦热，舌质红干，或有裂痕，无苔或苔黄而干燥，脉弦细而数。
治法：滋阴生津，泻热散结。
方例：五汁安中饮加沙参、石斛、生地、熟地等治之。
(3)瘀血内结：
证候：吞咽梗噎，饮食难下，甚至水饮入胃即吐，泛吐粘痰，胸膈疼痛，大便坚硬如羊矢，或吐物如赤豆汁，或便血紫黑，形体消瘦，肌肤甲错，舌质红或青紫，舌红少津，或青紫，或瘀斑，脉细涩。
治法：滋阴养血，消瘀破结。
方例：通幽汤为主方。
(4)气虚阳微：
证候：吞咽受阻，长期饮食不下，面色胱白，精神疲惫，形寒气短，泛吐涎沫，甚则面浮足肿，腹胀，舌体浮胖，质淡，苔薄白，脉细弱或沉细。
治法：温补脾肾。
方例：温脾用补气运脾汤加减，温肾用右归丸。
(四）临证权变
本节“论治要点”已详述其基本大法。权宜机变，灵活运用，在于掌握治疗时机。初起正气尚未大伤，一般病人无明显虚象，治当调理肝胃，务求保持气机舒畅，意在使痰瘀不结，同时豁痰化瘀、消散已结之痰瘀。可辨清证情的寒热虚实，分别药性的寒热温凉，随证依法选择药味，试用以大剂量冀希能控制发展。若噎膈已成，饮食难入，或食入即吐，虚象逐渐明显，治当随证调补为主，配以豁痰、消瘀、散结。若大便干燥，证属气虚者宜温运通便；属血虚者，宜润燥通便。若大便秘结如羊矢者，为津血枯竭；吐痰如蟹沫，为脾气已败；胸痛如刀割锥刺者，为痰瘀坚结，均属难治之证，宜对症投药，减轻症状，减少病人痛苦。噎膈证大便秘结者，常选用增液汤治疗。若津亏热结致大便不通者，亦可酌用大黄甘草汤，但宜中病即止，以免损伤津液。若服药即吐，难于下咽者，可先服玉枢丹；或用烟斗盛药，点燃吸入，先开膈降逆，然后服用煎药。
〔调护〕
1.噎膈患者多由忧思郁怒，饮食不节等原因诱发，故平时应怡情放怀，避免精神刺激，勿过量恣食姜及海味等食物，以防止本病的发生。
2.本病的饮食以精、细、软为原则，尽量照顾患者的口味，增进食欲。根据噎膈的病情，可分别给予半流质或流质。食物温度不宜过高，并注意少量多次进食，忌食辛辣、酒等助热生湿之品，以免热伤血络，引起出血。
3.重视饮食疗法。因痰致病者，可食用白萝卜汁、鮮姜萝卜汁、荸荠汁；因热致病者，可食用西瓜汁、番茄汁、绿豆芽汁；因瘀致病者，可用红花泡茶代饮。
〔应用例案〕
例一、秦XX，女，42岁，工人。于1978年9月5日来诊。忠者咽物有噎感40天，开始胸胁胀满不适，逐渐至有发噎感。先噎后在河北几家医院进行钡餐检查，发现“食管后缘有4X5cm一肿物”。后经病理科检查诊为食管良性瘤。建议手术切除，患者惧怕而求治中医。乃予“化坚散结汤”共服38剂，诸症消失，后再经几家医院检查，证明食管已正常，一年后追访，其人已上班工作，情况良好，未见复发，化坚散结汤：
海藻30克 甘草6克 海浮石12克 连翘30克 王不留行15克 丹参30克 赤芍9克 山慈菇12克 穿山甲5克 皂刺5克 陈皮3克
诸药先于冷水中浸泡50分钟，以浸透生药为度，后文火煎之。每日一剂，分两次服。（《千家妙方》）
按：秦某开始胸胁胀满，逐渐发噎，已40天，为痰气交结，阻滞食管所致，迁延月余，痰阻则气血不畅而络瘀，且噎感逐渐明显，知非单纯的噎证，应属痰瘀互结的噎膈证。借助于钡餐、病理检查，确诊为良性瘤，无呕吐、便燥、消瘦症状，知正气未大伤，能任攻伐，故用药取穿山甲、皂刺、王不留行、丹参、赤芍，活血化瘀，消肿散结；山慈菇、连翘，解毒散结；海藻、海浮石，涤痰、消瘤、散结；陈皮能理气机；甘草能解毒和诸药，全方有消瘀、软坚、散结作用。在此方中甘草与海藻同用，古人列为配伍禁忌，动物试验未发现增强毒性反映，但临床仍应慎用。
例二、赵XX，男，37岁。于1966年6月开始吞咽发噎，伴胸骨后痛，消瘦。经钡餐检查及病理活检，证实为食管上三分之一癌，不宜手术治疗。于同年10月开始服用如下药粉。服药半月后感觉吞咽干饭已较顺利，继续用药4个月，症状基本消失。其后拍片检查已不见病灶。追访已6年，仍健在。
板兰根30克 猫眼草30克 人工牛黄6克 硇砂3克 威灵仙60克 制南星9克
制成浸膏干粉，每次服1.5克，每日服4次。（摘自《千家妙方》）
按：赵某吞咽发噎已6个月，为期已久，久病入络，乃痰水停阻食管，致络脉血瘀而成痰瘀互结之证。身体消瘦为正气已伤，津血亏乏之象。故治用板兰根、人工牛黄以消痰解毒；猫眼草、制南星以消痰；硇砂以化瘀消坚；威灵仙以通利经络，消痰结；全方能涤痰化瘀，消坚散结。
例三、周XX，男，56岁，干部。患者于1977年在北京某肿瘤医院确诊为食管癌，转回本地治疗。病人消瘦，十几天无大便，食水难进，进点滴牛奶即吐，脉弦。遂给予加味开噎散，服用一剂，噎开，大便泻下黑粘水，已能服牛奶。连进3剂后，进食如常。病人三个月后死于癌转移。加味开噎散方：
雄黄1克 硃砂6克 山豆根12克 五灵脂12克 硼砂6克 芒硝30〜60克 射干12克 青黛9克 鲜狗胆1个
诸药共研为末，以狗胆汁调水，分三天送服。
按：周某噎膈食水难进，点滴牛奶入胃即吐，为痰瘀久阻，食管干涩，胃失津濡，气火上逆，噎膈已重；脉弦，为痰气郁结之实象；十几日无大便为津枯热结；病人消瘦是正虚，津血不荣；知此证为本虚邪实之重证。故治用“开噎散”，雄黄、硼砂、硃砂以清化热痰而解毒；山豆根、射干、青黛以清热解毒而化痰痹；五灵脂以行瘀通络；芒硝以软坚通便；鲜狗胆能清痰火开噎，(或改用蜂蜜）。共奏清热解毒，消痰破瘀，软坚散结之效。
例四、陈某，男，44岁。患者自觉咽中有异物梗塞感，已二月余。经某医院确诊为食道癌，……三次钡剂检查，所见为进行性发展。……形体消瘦，食道梗塞，卧则更甚，大便干结，脉弦数。按食道下连胃之上口，属阳明胃经。吞咽困难，食入复吐，形体干瘦，便如羊粪者，为噎膈病。治当滋阴益胃，在生津润燥剂中加软坚散结之品。
南沙参15克 玉竹15克 麦冬9克 淮山药24克 旋复花9克，包 白茅根60克 白花蛇舌草60克 蜂蜜120克，另兑。
另外，五至七天饮白鹅血一次，鹅肉煨汤食。又取鹅尾烧研极细末，调米汤或稀饭食。如无白鹅，可用白鸭代之。
患者经上方随证加减，连服三月，于某医院复査，食道上中段正常，下段扩张良好。仍按上方加减，以巩固疗效，随后走访。七年以来，体质健壮如昔，劳动已能负重。（摘自《新中医》4.22.1973.)
按：陈某噎膈二月有余，形体消瘦，大便干结，为津液亏乏，燥热内结，以津不足累伤阴血，营阴不得荣养濡润所致。久为痰血郁结，复津亏失濡润，故食物梗噎难下。显系津亏胃燥，阴血阻膈之证。故治用沙参、麦冬、玉竹、山药以滋阴清热，润燥化痰；蜂蜜以润燥补虚；旋复花以消痰降逆；白茅根以凉血；白花蛇舌草以清热解毒，共成生津润燥，消痰化痰之功。
例五、一贫叟噎膈，食入即吐，胸中刺痛，或令取韭汁入盐梅卤汁少许，细呷得入，渐加，忽吐稠涎数升而愈。此亦仲景治胸痹用薤白，皆取其辛温，能散胃脘痰饮恶血之义也。（《续名医医类案•膈》）
按：此例噎膈属气虚阳微所致。其病机同于胸阳不振的胸痹证，故仿薤白白酒汤，以韭汁温胸阳，盐梅卤汁系由白梅盐渍而成，味咸则能软坚。
〔简便验方〕
1.壁虎3只，粮食酒500毫升。
将活壁虎放酒中，封口7天后可用，每次口含1〜2毫升，逐渐下咽至食道梗塞处。本方适用于噎膈晚期汤水不入时。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社 1983.10.
2.代赭石30克，复花9克，半夏12克，水蛭6克，蜈蚣3条，牡蛎30克，党参25克，鸡内金9克，麦芽9克，苏子9克，竹茹15克，茅根30克。
每日1剂，水煎，徐徐咽服。
资料来源：《医药通讯》（福建德化）1980.1.
3.鸡嗉子2个（不去内物，外用湿纸数层包裹，泥封固，炭火煅1时，约内中焦熟去泥，纸灰不用）广木香3克 公丁香3克 真沉香3克
共研细末，枣肉为丸，梧子大。一日三次，食后七丸噙化津嚥下。资料来源：《中医秘方验方汇编》第一集 江苏人民出版社 1956.11.
4.威灵仙30克，白蜜30克。
水煎3次，每煎分2次服，每4小时服1次，1日服完。1天1付，连服7天，停药。
资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12.
〔文献摘录〕
《灵枢•四时气》：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。”
《局方发挥》：“积而久也，血液俱耗，胃脘干槁，其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可入，亦不多，名之曰噎；其槁在下，与胃相近，食虽可入，难尽入胃，良少复出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘少，若羊屎然，名虽不同，病出一体。”
《景岳全书•噎膈》：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行；酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸。气不行则噎膈病于上；精血枯涸则燥结病于下。”
《医贯•噎膈论》：“噎膈者，饥欲得食，但噎塞还逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未曾入胃，即带痰涎而出，若一入胃下，无不消化，不复出矣。惟男子高年有之，少无噎膈。”
《证治汇补•噎膈》：“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变，由气郁化火，火旺血枯，津液成痰，痰壅而食不化也。……有因色欲过度，阴火上炎，遂成膈气，宜作死血治。”