癃闭
癃闭
癃指小便排出不畅、点滴而出；闭指小便闭塞难通，欲解不能。二者虽有区别，但都是排尿困难，只有程度上的不同，在临床上合称“癃闭”。所以癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主证的疾病。
关于本病的病位、病机，早在《内经》就有论述。指出癃闭证的病变部位在膀胱，本病的发生与三焦气化相关。古人对本证的严重性也早有认识，认为是一种比较难治的证侯。
癃闭一证，分而言之，有暴久之殊。久病多继发于水肿、膏淋等慢性疾患，病势发展缓慢；暴病多发于湿热淋、石淋以及各种不同原因引起的尿路阻塞。暴病初起有排尿困难，甚至点滴而出，迁延日久则与久病同。久病为宿有水肿、尿浊等疾病逐渐演变而成，病势进一步发展为水浆不入，小溲点滴不出的“关格。”
临床上常见膀胱湿热，肺热壅盛，肝郁气滞，尿路阻塞，中气不足，肾阳衰微等证。治疗应根据“腑以通为顺”，的原则，着重通利水道的方法。
[病因病机]
本病可因房室不节，情志损伤，或久病水肿、尿浊而致肾气亏虚，膀胱气化不利。或饮食劳倦，损伤脾气，中气升运无力，使水湿失于蒸化、转输，尿蓄膀胱，小便不利。或过食肥甘，蕴生湿热郁阻膀胱，均可演变成癃闭。
人体内水湿排泄的主要通道是膀胱，膀胱是汇集和排泄尿浊的器官，然膀胱为肾所主，其气化功能来源于肾，而肾又为主水之藏，故小便癃闭病变部位在膀胱而责之于肾。同时又与肺的通调水道，脾的运化转输功能有关。肾与膀胱相表里，肾为脏属阴，膀胱为腑属阳，“癃闭”病变部位在膀胱者多暴病，实证，较易治；病变部位主要在肾者，多久病，虚证，难治，其病因、病机分述如下： 1．湿热蕴结 暴病的病理变化，多为湿热之邪郁结膀胱使气化不利，小溲不得畅利排出，甚至点滴难下，为湿热癃闭的主要病理变化。若湿热壅盛，迫及于肺，则肺失肃降，使水道不得通调， 导致小便不利。若湿热壅阻中焦，中气受阻，不能运化水湿，水湿停阻影响膀胱气化，亦可引起小便不利。癃闭虽关及肺脾，但必累及肾与膀胱而后发为癃闭。
2．情志因素 因惊恐恼怒等精神刺激，致肝失疏泄，累及下焦气化功能，肾与膀胱气化不利，故小便不通，并兼见胸胁胀满，急燥易怒等气郁的症状。倘迁延失治，尿浊潴留膀胱，久则累及于肾，气阳受损可发展为久病重证。
3．肾元亏虚 多因纵情恣欲，或年老肾衰，或久病尿浊，水肿及暴病癃闭迁延不愈，肾元久伤，阴阳亏虚。属肾阳虚衰者，失于温化则膀胱气化不利，使小便排出无力，点滴难下，肾阳不足，气化无权，故小便潴留不通．有因久病湿热伤阴，或素体阴精暗耗而致阴虚，阴虚则阳无以化，阳失敛养而不能蒸化水气，膀胱失阳气的蒸化，故小便不利，为肾阴虚所致的癃闭。
4．脾阳不振 少数病人素体脾阳不振，升举转输功能不足，影响膀胱气化功能使小便不利，同时出现气虚症状，如面白身倦，乏力等，为脾虚所致的癃闭。
5．络脉受阻 久病跌仆损伤，使络脉受损，渐致血瘀；或房室不节，败精不泄，致使败精瘀血阻滞于肾或膀胱，小便不得通畅，常成为癃闭的主要病理变化。且“久病入络”，不同病理变化所致的癃闭，往往兼有瘀血阻络的因素。
6．肺热气壅 肺乃水之上源，热邪壅于肺脏，肺气失于肃降之职，津液输布功能失常，致水道通调不利，不能下输膀胱，又由于热气过盛，下移膀胱以致下焦为热气闭阻，而成癃闭。
总之暴病多湿热或气滞，久病多肾亏或脾虚，或血瘀。但是某些暴病实证，日久伤正气，可渐至久病虚证，某些久病虚证亦可因尿浊停蓄化热，变成湿热的实证。
[辨证论治]
（一）辨证要领
首先应认清是癃闭还是淋证，其主要鉴别点：淋证也具有小便淋沥涩痛等尿路刺激症状。石淋可因尿路突然阻塞而排尿中断或尿不下，当阻塞的砂石被排出或随体位改变而砂石移位时，则排尿豁然畅快无阻。癃闭排尿无频急刺痛而滴沥难下，甚则点滴不出。
1．辨病势轻重 一般认为病势发展变化初起为“癃”，后转为“闭”者，为由轻转重。初起为“闭”，后转为“癃”者，为由重转轻。暴病，病变部位在膀胱者轻。久病，病变部位在肾者重。初期小便频急涩痛，继之小便欲解难出，小腹胀满疼痛，甚至膨隆者，为病在膀胱。宿有小便不畅，或尿血，或尿浊，或水肿，渐至小便少或不通，无尿意，小腹胀满不甚或无胀满感者，为病在肾。
2．辨病性 属湿者，小便黄赤短少，尿路灼热，滴沥不爽。兼见咽干，烦渴欲饮，为兼有肺热气壅；兼见痞满腹胀，大便干燥者，为兼有湿热中阻。属气机郁滞者，小便突然不通，或虽通而 不爽，兼见烦躁易怒，触之膨隆，或时作刺痛，或排尿自觉有阻塞感，或尿线变细。属脾肾气虚者，小便短少，甚则两、三日无尿意，虽小腹微隆，膀胱充盈而不思解或排出无力，自觉会阴部 重坠，用力下努小便始出，滴沥不畅。属阳虚者，可见神疲身倦，喜静嗜卧，形寒厥冷。属阴虚者，可见形体消瘦，五心烦热，眩晕不寐，口燥咽干等。
（二）论治要点
治疗本病，一是通利小便，一是调理脏腑气化功能。通利小便，有淡渗、苦利、滑窍之分；调理脏腑气化功能，有补虚泻实之异。补虚常用补气、补阳、补阴；泻实有理气、活血、泄热等。暴病多实证，宜重在通利尿浊，随证情的不同，分别选用泻实的方法为主。久病多虚证，宜重在调补，随证情的不同，分别选用补虚为主，兼用通利小便药，这是基本常用的方法：
1.通利小便 癃闭即尿浊停蓄膀胱，所以治疗宜用通利药，膀胱通利则气化功能自复。对暴病的实证当重用通利，宜选用甘苦寒凉的瞿麦、萹蓄、冬葵子、木通、滑石、猪苓、竹叶、白茅根之类。滑石、水菖蒲有利窍作用，每用为佐使药。对久病虚证当佐用通利，宜选用甘淡渗利的茯苓、泽泻、车前子、石韦、玉米须之类。应用这类药物时，虚证不宜过用苦寒利水药，以免克伐阳气，一般以扶补正气的党参、黄芪、肉桂等药，助膀胱气化为主，利尿药随正气的轻重，尿浊停蓄的多少而增减。
2．泄热 本病的实证，以湿热蕴结膀胱为多见，常用的苦寒泄热药有黄柏、黄连及黄芩、栀子、知母等为常用药。兼有肺热用黄芩、桑白皮、栀子、知母。胃肠有热大便干燥者，宜用大黄。若湿热伤阴者，宜用生地、知母、黄柏，或配用凉血泄热之丹皮、赤芍、白茅根、小蓟之类。金银花、连翘、蒲公英、地丁等清热解毒药，可酌情选用。
3．理气 宣畅气机有助于化水利小便，临床常用柴胡、升麻、杏仁、桔梗升提肺气。紫菀、桑白皮肃降肺气。或升降并用以宣畅气机，多用于腹胀满闷，小便不爽者。若偏于气虚、阳虚者，佐用小茴香、乌药。有热象或气滞或血瘀者，宜佐用青皮、川楝子、槟榔等。若气滞而致癃闭者，宜用舒肝理气为主，兼用通利。
4．活血 用于痰浊或砂石阻塞尿路者，应活血通瘀，常用药有当归尾、牛膝、炮山甲、地龙、桃仁、赤芍之类。对久病渐成小便不利，或由癃而闭者，常用益母草、拳参、丹参、醋制大黄。
5．补气 素患水肿、癃闭，由于气化不利，阳气不足，反复发作。宜重用补气温阳药，选用人参。黄芪等补气药同时重用肉桂、附子及温补肾阳的巴戟、仙灵脾、肉苁蓉之类。并适当佐用 补肾生精的枸杞、鹿角胶、龟板胶，以助阳气化生之源。
6．滋阴 凡久病渐成癃闭者，常见有阴虚或阴阳两虚者，当以滋阴为主，宜重用滋肾养阴药，常用药有生地、熟地、山萸、枸杞、女贞子、龟板、龟板胶之类。
（三）常见证治
(1)膀胱湿热：
证候：小便不利，点滴而下，甚则小便不通，大便干燥，小腹胀满，口干、舌红、苔黄，脉数。
治法：清热利湿。
方例：八正散加减。
(2)气机郁滞：
证候：表现突然小便不利，点滴而出，或小便不通，伴有头晕，心烦，急躁易怒，或情志抑郁，腹胀，胸胁胀闷，苔白，脉弦细。
治法：疏理气机，通利小便。
方例：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
(3)痰瘀阻塞：
证候：初起自觉排尿不畅，渐致滴沥不爽。若因尿路狭窄，肿物阻塞者，尿出如线细，小腹胀满，隐隐作痛，舌色紫暗，脉沉涩。
治法：行瘀，散结，利尿。
方例：代抵当丸加减。
(4)脾虚下陷：
证侯：面色苍白，身倦乏力，气短，食少，小便少而清白，排尿无力，甚则两、三日无尿意，虽小腹胀坠，膀胱充盈而不思解，舌淡苔薄白，脉缓或沉迟无力。
治法：补中益气，佐用通利。
方例：补中益气汤加减。
(5)命门火衰：
证候：小便排出无力，滴沥不爽，甚则尿闭，可出现三、四日无尿意。或颜面、四肢浮肿，面㿠白，精神萎靡，喜静嗜卧，腰膝痠软，乏力，肢冷，舌淡或淡而暗，脉沉迟细弱无力。
治法：益气助阳，温通小便。
方例：济生肾气丸加减。
(6)肺热壅盛：
证候：小便涓滴不通，或点滴不爽，咽干，烦渴欲饮，呼吸短促，或有咳嗽，苔薄黄，脉数。
治法：清肺热，利水道。
方例：清肺饮加减。
（四）临证权变
本病治法首先是通利小便以应急。但单纯用通淋利尿药，难以消除其致病之因。即或小便暂得通利，亦难根治。故治癃闭必是审因施治，调理脏腑气机，宣畅三焦气化，以通调水道为主要方法。一般实证宜清泄湿热，消瘀散结，宣畅气机，与通利小便并用；虚证属阳气虚者，宜温补脾肾，属阴血虚者，宜滋养阴血，与通利小便药并用。而滋补与通利孰多孰少，当灵活权变。癃闭发作急，少尿无尿，以致尿液蓄留，有浊毒内攻之势的实证，单用通利小便药往往难以奏效，腑以通为用，小便不利，可用通二便的方法，如大黄、黑白丑等，通腑泻浊，多能收功。若癃闭由水肿、尿浊、淋证逐渐演变而成，小便点滴难下，渐至闭塞不通者，可用补气升提法，助气化令清阳之气得升，浊阴之邪下降，用党参、黄芪之类补气，以升清降浊，配以桔梗、杏仁等，开宣肺气，使上窍开而下窍自行。此皆权变之法。同时须注意审因，因跌仆撞伤者，当活血行瘀；败精凝滞者，当消瘀散结；结有砂石者，当消石通利；热病津枯者，当滋阴生津，此皆随证化裁之法。总之，治癃闭着眼于通利。实证宜通腑，虚证宜升补，不论虚实都当行气，随病不同，兼用活血、散结，都应灵活立法处方。
[调护]
1.癃闭患者因心情紧张或忧思恼怒致病者居多，必须加强精神护理，解除病员的紧张情绪，保持心情舒畅，切忌忧思郁怒。
2.实证瘫闭，饮食以清淡为宜，并注意防止外邪侵入，消除助湿生热的各种因素，如忍尿、过食肥甘等。
3.虚证癃闭要节情欲，勿过劳，以促进疾病早日康复。
[应用例案]
例一、张XX，男，70岁，工人。于秋分燥金当令之际来诊，主诉自去年患小便频数，时愈时犯，今夏某日突然小便不通，少腹憋胀疼痈难忍，口干不喜饮水，坐卧不宁，靠导管排尿至今已三日。诊得脉象沉细而数，舌苔白，大便干结。辨证：湿热蕴积，水热互结。立法：清利湿热，通利小便。
生地10克 黄柏6克 瞿麦12克 木通10克 竹叶9克 车前子12克 滑石12克 甘草梢6克
二诊：服上方三剂，小便仍点滴全无，大便三日未行，舌苔转为黄燥，脉沉数，此湿热蕴结大肠，邪热上灼，肺津耗伤，大肠愈燥，须两顾之，急下存阴，佐以清热润肺。
熟军9克 元明粉9克，另包，分二次冲服 瞿麦12克 萹蓄12克 黄柏6克 麦冬15克 木通10克 栀子6克
三诊：煎服一剂，大便通，小便利，口干好转，少腹畅快，又进二剂，诸症若失。（《许玉山医案》）
按：患者主证小便不利，但无便数而茎痛，所以虽有便秘口渴，苔黄脉数，仍诊断为癃闭，症属湿热蕴积，水热互结。先治以清热利湿不效，后见三日未大便，将成热结之势。用大黄、元明粉通下、清肺、利水、泻热之剂而获效。
例二、卢XX，女，57岁。1964年4月20日初诊。小便癃闭已20余天，赖导尿管排尿。四肢厥冷，面色无华，腰痠头晕，胸脘气闷不舒，小腹胀满。素体虚弱，曾患小便淋漓不尽之症。苔薄根腻，舌质淡，脉细。肾阳亏损，膀胱气化不利，治拟温肾通阳，益气利水。
黄芪30克 桂枝9克 玉桔梗4.5克 炒杜仲9克 白蒺藜9克 穞豆衣9克 炒枳壳9克 车前子30克 泽泻9克 济生肾气丸6克，包煎。
二诊：服上药二剂后，已自行小便，但仍不畅通，头晕亦有减轻。苔薄白根腻，脉细。再以前方出入，原方加茯苓12克，桂枝改用15克。二剂。
三诊：病情大有进步，二日来已去除导尿管自行小便，但仍感不畅。胃脘不舒，有时作痛，腰背痠痈，面色无华，肢体恶寒。苔薄腻，脉细。再拟前方加减。
黄芪24克 车前子30克 炒枳壳4.5克 大腹皮4.5克 川桂枝12克 炒白芍9克 炒泽泻12克 云茯苓9克 青陈皮各4.5克 制香附9克 广郁金9克 炒杜仲9克 六剂。 （《医案选编》）
按：患者表现面色无华，四肢厥冷，腰痠头晕，苔薄质淡、脉细，属肾阳不足，膀胱气化不利而致癃闭，故用温肾通阳，益气利水之法以治之。方用济生肾气丸，杜仲温补肾阳，桂枝通阳，黄芪益气，泽泻、车前、大腹皮、茯苓等利水。温肾通阳，水因气化，而排尿得以顺利，诸恙悉除。
例三、一妇，年五十余岁，秋月小便闭结，脐下胀痛，不能坐卧，三日夜矣。其脉左关沉结，右尺沉弱，右关沉濡。乃肝热、脾湿淤而闭也。用小柴胡加桂枝木、茯苓、车前子，一剂；外用麝香少许，涂于脐下，膏药盖之。不时水利而愈。（《王氏医存·临证略述》）
按：下焦湿热淤结，小便闭结，肝热则气机不行，失其疏泄之责，亦为小便不通，脐腹疼痛。故以小柴胡汤疏理肝气，桂枝、茯苓、车前子温化利水。
[简便验方]
1．硼砂0.6～1.2克。 每次1剂，日服3剂，温开水送服。或装入胶囊内服。
资料来源：《辽宁中医杂志》 1980.5。
2．鲜青蒿200~300克。
上药搅细碎（勿让汁水流掉），旋即敷于脐部，药面覆盖25X30厘米塑料薄膜及棉垫各1块，胶布固定。待尿排后即可去药。适用于急性尿潴留，但对老年性前列腺肥大所致梗阻性尿潴留无效。
资料来源：《中医杂志》1982.4。
3．鲜柳树二层皮2500克。 洗净切片，加水5000毫升，煎煮2小时，过滤，滤液浓缩至1000毫升，加适量防腐剂贮存备用。成人每次口服10毫升，每日2~3次。适用于外科术后尿潴留、内科疾病伴尿潴留，但前列腺肥大及肿瘤引起的尿潴留无效。
资料来源：《赤脚医生杂志》1978.1。
4．葱白250克。
将葱白切碎炒热，用纱布包好，在脐部及其周围热熨至患者自觉有热气入腹内。适用于产后及妊娠合并尿潴留。
资料来源： 《玉林医药》（广西）1978.1．
[文献摘录]
《灵枢·本输》：“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”
《景岳全书·癃闭》：“小水不通是为癃闭，此最危最急证也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。”
《张氏医通·小便不通》：“闭癃者，合而言之，一病也；分而言之，有暴久之殊。盖闭者，暴病，为溺点滴不出，俗名小便不通是也……癃者，久病，为溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次，名淋病是也。”
《诸病源候论·小便不通候》：“小便不通，为膀胱与肾俱有热故也。……热入于胞，热气大盛，故结涩令小便不通。”
《千金方·秘涩第六》：“有人因时疾瘥后，得闭塞不通，遂致夭命，大不可轻之。”