泄泻
泄泻
泄泻，是以排便次数增多，粪便稀薄，或完谷不化甚至泻如水注为主证的病证。
本病主要是由外感，内伤导致湿盛脾虚。运化功能失调，而使清浊不分，水谷混杂，并走大肠而泄泻。大便溏薄而下者称为泄，大便如水样注下者称为泻。它与痢不同，应当注意鉴别。
〔病因病机〕
本病的病因，有感受外邪、饮食所伤，情志失调及脏腑虚弱等，而使脾胃受损，以致泄泻。
1.感受外邪 外邪致泻，以寒、湿、暑、热较为常见，其中尤以湿邪最为多见。因为脾喜燥恶湿，故湿邪最易困阻脾土，脾失健运，水谷混杂而下，而引起泄泻。湿邪多与寒、暑、热邪相兼为病，兼寒者，寒湿属阴，易伤阳气、致寒湿内盛，脾阳受困，失其温运，故其泻下清稀滑利，甚者泻下如注。兼热者，湿热蕴结肠中，火热之性疾速，故泻下急迫腐臭。热熏灼于胃，则津失濡润，熏灼膀胱则尿少黄赤，热甚则发热。兼暑者，暑湿停阻胃肠，暑热与湿浊下迫，故泻下秽浊，甚则水泻如注。腑气不通，浊气不降，则胸闷腹胀。暑热熏蒸则汗出，湿邪粘滞难去则汗出不解。
2.饮食所伤 饮食过量、恣食肥甘、饮食不洁之物，则食滞不化或湿热内蕴，损伤脾胃，失其运化传导，水谷不化，湿浊宿食，积成秽浊，故泻下腐臭，泻后痛减的伤食诸证。
3.脾胃虚弱 饮食失宜，劳倦所伤，久病等所致脾胃虚弱，则脾胃运化升降功能失常，不能运化水谷精微，水谷停滞，混杂而下，而成泄泻。
4.肾阳虚衰 久病或年老体弱之人，肾阳多趋虚衰，肾阳虚则不能温暖脾胃，则脾失运化，肾虚不能固胃关，湿浊下注而成泄泻。其泄泻多发生在黎明前，故又名“五更泄”。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病的辨证应从久暴分虚实，暴泻属实，实证有寒湿、湿热、伤食三类。虚证多有脾肾之分，虚实挟杂多见肝旺乘脾。以上病证可单独出现，或相兼而见，且可互为转变。
1.辨虚实 发病急骤，病程短，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减者，多属实；病势缓，病程较长，腹痛不甚，喜按，便后痛重者，多属虚。
2.辨寒热 便下色黄秽浊，肛门灼热，烦渴引饮，小便赤涩，身热，手足温的多属热证；便下色不变，或灰白，或完谷不化，腹中冷，不渴，小便清白，身懒乏力，手足不温的多属寒证。
3.辨粪便 一般便下黄褐色，粘秽而臭的为湿热泄泻；偏热盛者，便下赤黄如酱，有沫，气味异秽，肛门灼痛，甚则泻下急迫，便下焦黄臭秽。暑湿泻，泻下粪便粘秽，或水泻如注。寒湿泄泻，一般便下水粪相杂，色青黑、如鸭粪；偏寒盛者，便下清冷，色淡无明显臭味，或完谷不化；偏湿盛者，便下水多如米泔，身重尿少。伤食泻，便下粘滞，臭如败卵，多矢气，嗳气酸腐。肝郁脾虚泄泻，便下溏薄，色黄白，时作时止，或便意频，或食后少倾即泻，伴有便前腹胀，嗳气，矢气，便后稍缓，移时如故。虚泻，大便次数增多，便下直出不止，甚或大便失禁。脾虚较甚者便下溏薄如酱，时溏时泻，或完谷不化，晨起食后或劳累易泻。肾虚泻，便下色白质溏，或便下清水混有粪浊，黎明腹痛便急，泻下则安。
（二）论治要点
本病的实证，以祛除湿邪为主。虚证以补益脾肾为要。虚实挟杂宜抑肝扶脾。寒热错杂应温清共用。
1.袪湿 主要分为芳香化湿、清热利湿、健脾利湿等。芳香化湿法多用于暑热泄泻，清热利热法多用于湿热泄泻，健脾利湿多用于水饮留肠所致泄泻。祛湿多佐以分利或分消，可配以利小水的方法。
2.清热 用于胃肠积热，或暑热偏盛，法以清泄热邪，属胃肠积热者，常用黄连、黄柏，黄芩之类以苦寒泄热；属暑热偏盛者、暑必挟湿，故以清热解毒化湿合法，常用药如连翘、金银花、藿香、苡仁、通草、竹叶、败酱草等。
3.祛滞 用于胃肠积滞，一般有因食积、气滞，或因虫积便泄者。治法当以消积导滞，以清肠胃之积滞，常用枳实、枳壳、山查、神曲、鸡内金、川朴、木香、焦槟榔等药，若因虫积者，可服化虫丸加减。
4.健脾 用于久泻脾虚，治法当以益气健脾，温运脾阳。益气健脾用党参、黄芪、白术、黄精、山药、扁豆、莲肉等；温运脾阳用制附片、干姜、肉桂之类，或用附子理中丸。
5.温肾 主要用于命门火衰所致的五更泻。若兼脾阳虚，当从脾肾双补。若兼中气下陷，可加入益气升阳之品，用药如补中益气汤中之升、柴，尚可加入固涩药物。如煨诃子、罂粟壳等。
6.固涩 用久泻属脾肾两虚、证见滑泄不禁属虚寒泄泻。在温补脾肾的基础上，佐以固涩之法，用药如煨诃子、煨木香、罂粟壳（蜜炙）、赤石脂、石榴皮、椿根白皮等，适当选用。但属实证、或虚实挟杂证，均不宜早用固涩。造成闭门留寇之弊。
（三）常见证治
1.暴泻
(1)寒湿泄泻：
证候：泻下水粪相杂，色青，或稀薄如鹜溏，腹痛肠鸣，泻前腹中绞痛，便后则减，粪便无明显臭味，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉紧或沉滑。
治法：温中散寒，袪湿止泻。
方例：胃苓汤加减。
(2)湿热泄泻：
证候：泻下热臭，粪色黄褐粘秽，肛门灼热，腹痛则泻，泻下急迫，或初起势如水注，继之粘秽如酱，腹痛拒按，心烦口渴；小便短赤，甚或发热，舌苔黄而厚腻，脉滑数。
治法：清热利湿，调中止泻。
方例：葛根芩连汤加减。
(3)暑湿泄泻：
证候：泻下秽浊，甚或水泻如注，腹痛肠鸣，阵阵增剧，胸闷腹胀，恶心欲吐。或身热，汗出，面垢，舌红或尖边红，苔黄腻，脉浮数或弦滑。
治法：清热解毒，调中止泻。
方例：四味香薷饮加减。
(4)伤食泄泻：
证候：泻下粘滞腐臭，甚者臭如败卵，腹痛即泻泻后痛缓，腹胀闷不减，多嗳气，矢气，舌苔白腻或垢浊，脉滑或沉弦。
治法：消积导滞，和中止泻。
方例：保和丸合枳实导滞丸。
2.久泻
(1)肝郁脾虚：
证候：便下溏薄，色黄白，时作时止，或时有便意，或食后少顷即泻，腹胀痛或攻痛，伴有胸胁痞满，嗳气少食，矢气频作，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝扶脾。
方例：四君子汤合痛泻要方加减。
(2)脾虚泄泻：
证候：大便次数增多，时溏时泻，一般溏多于泻，早晨、食后、劳累后易泻，或食油腻后便次明显增多，便前常微有腹痛，或隐隐不已，伴有纳呆食少，面色萎黄，精神倦怠，舌质淡，苔薄白，脉缓，或细弱。
治法：健脾益气，化湿止泻。
方例：参苓白术散加减。
(3)肾虚泄泻：
证候：腹痛肠鸣，便意急迫，泻后痛止。其泻多发生晨起，平时腹中不温，或大便不调，并有身倦神疲，形寒，手足不温，舌淡苔白，脉沉细。
治法：温阳补肾，益气健脾。
方例：四神丸加味。
（四）临证权变
无湿不作泻。故健脾利湿是治疗本病主法。如湿浊阻遏偏于上焦，兼有呕噁不能食者，则以芳香化浊为宜；湿阻中焦，则应苦寒燥湿；湿盛下焦，水泻不止者，以利湿为主；久则可加肉蔻、诃子等收敛止泻。
在临床上，湿邪常兼夹它邪合而为患。如有寒湿者，当以温化；兼湿有热壅滞肠道者，权当清热燥湿，坚阴止利；若湿热相搏，膀胱气化不利者，以清热利湿为主，使湿热从小便而去。若能识证应变，获效并不甚难。
如果治不得法，泄泻不止，最易造成竭阴亡阳气脱之变。当急以参附汤、生脉散等回阳固脱，益气生津敛阴之剂。此外，失治误治，伤及肠胃者，常可由实转虚，造成下利清谷、久泻不止，甚或由脾及肾，造成下元不固，滑脱不禁。则当以温补脾肾，补火生土，固本为要，如四逆汤、实脾饮、赤石脂禹余粮丸等剂势在必行。若久利脱肛，中气下陷者，补中益气汤、举元煎运用得当，也可使病情有向癒之机。否则，一败不起者，亦在所难免，务当慎之。
〔调护〕
泄泻属脾胃运化失常。故饮食宜清淡，以容易消化，少渣、少油的食物为主。忌食煎炒炙煿肥甘厚味。
暴泻耗伤胃气者，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。虚寒泄泻，亦可予淡姜汤饮之，以调和胃气，温振脾阳。
〔应用例案〕
例一、张××,男，52岁，1963年6月18日初诊。半个月来，大便稀，每日4〜5次，无腹痛，饮食不佳，睡眠一般，阴雨无关节痛。脉缓有力，舌淡苔白腻。属饮食不适，兼过度疲劳，以致脾湿不化。治宜调和脾胃，通阳利湿。处方：
炒苍术4.5克 厚朴3克 陈皮4.5克 炙甘草1.5克 藿香梗6克 大腹皮4.5克 白豆蔻4.5克 茵陈6克 扁豆皮6克 炒麦芽6克 神曲6克 三剂。
每剂二煎，共取200毫升，早晚分服。
复诊：服药后大便已正常，但久坐则少腹胀较著，矢气后减轻。脉沉细微弦，舌正无苔。由中虚湿滞，治宜益气和中、疏利清热。
生白术4.5克 茯苓9克 泽泻9克 厚朴4.5克 大腹皮4.5克 木香2.1克 陈皮4.5克 白通草3克 藿香梗4.5克 茵陈6克 四剂
隔日一剂，煎服法同前。（摘自《蒲辅周医疗经验》）
按：为脾湿腹泻，原按为主要由饮食不节，劳逸不当，以致脾失健运，肠胃不和，影响水谷的消化吸收，湿邪停滞，传导功能失常，而大便泄泻。治以除湿健脾，调肠胃，症状消失，此案为脾虚湿盛，初诊重在治湿，故三剂而泻止，再诊时湿减而中虚较明显，故改用白术、茯苓增强健脾之效而获愈。
例二、裴佐，五更泄泻，延经数月，泻后粪门坠胀，纳谷衰少，形瘦色萎，舌无苔，脉细濡。命火式微，不能生土，脾乏健运，清气下陷，拟补中益气合四神丸加减，益气扶土，而助少火。
潞党参9克 炙黄芪9克 炒于术6克 陈皮3克 炒补骨脂4.5克 益智仁4.5克 淡吴萸1.5克 肉果3克 炒姜炭2.4克 桂附地黄丸9克 吞服。（摘自《丁甘仁医案》）
按：为素本脾肾阳虚，五更泄案。因命火式微，不能生土，脾乏健运，故纳谷衰少，气血生化之源不足，故形瘦色萎，脾肾阳衰不能升提，故便后粪门坠胀，此坠胀不同于里急后重，为清气下陷所致，故用温肾健脾，益气升清，双补脾肾之法，用四神丸、补中益气汤与桂附地黄丸加减治愈。
例三、乔××，男，44岁，干部。1964年7月24日初诊。本月13日起腹泻，粪便稀薄如水样。当天晚上即泻七、八次，次曰腹泻仍多。大便培养三次均阴性。经中、西药以及针灸等治疗，腹泻减而未除。昨晚次数又多，食后即泻，腹不痛，无后重感、肠鸣漉漉，渴喜热饮，神疲乏力。舌质红，根剥，苔溥腻，脉濡滑。脾胃不和，肠热未清，湿浊留恋，治拟和中化湿，调气清肠之法。
藿佩梗各9克 炒扁豆9克 炒白术9克 木香4.5克 陈皮6克 炙甘草2.4克 焦楂曲各9克 藓荷叶1角 香连丸4.5克，分二次吞服
二诊：7月31日，服上方二帖后腹泻渐减，近两天腹泻已止。但后半夜肠鸣，至黎明时始消失，胃纳尚好。舌质红、根剥，脉濡小。再与健脾和中。
炒白术9克 炒党参9克 炙甘草3克 木香4.5克 陈皮4.5克 焦查曲各9克 藿梗9克 荷叶1角 七剂（摘自《黄文东医案》）
按：为暑湿腹泄案。经治疗后，泻仍未止。诊为脾胃不健，湿浊留恋致泻，食后即泻，腹不痛为湿滞脾不健运，言无后重感为泄泻非痢疾，肠鸣漉漉为湿盛与滞气相搏，故用藿香、佩兰、荷叶、香连丸之类，芳香化湿而清肠热；配合扁豆、白术、木香、陈皮、甘草、焦山楂、神曲等以健脾和中而化湿滞。渴喜热饮，舌质红、根剥，为阴液亏耗之象，神疲乏力是脾气虚弱，但不宜用滋润药。俟泻止能进食，则阴液自能渐渐恢复。
〔简便验方〕
1.木棉花干品15〜30克。
上药用砂罐加水500毫升，煎至100毫升，连煎3次，混合后分3次服。忌食油腻甜食。
资料来源：《攀枝花医药》1981.1.
2.防风15克。每天煎服1次，连服20天。适用于慢性泄泻。
资料来源：《浙江中医杂志》1980.8.
3.茜草根90克。炒炭研细末，加等量红糖。成人每次9克，每日3次，饭前服，1周为1疗程。
资料来源：《江苏医药》1976.6.
4.红药子20克，土茯苓20克，丁香蓼25克，鱼腥草20克，马鞭草15克。
水煎服，每日一剂或两剂。有外感者加紫苏20克、葛根10克；饮食不节者加大腹皮10克、川朴10克；脾湿过盛加扁豆20克、薏米20克；脾阳不振，久泄而引起全身浮肿者加肉桂、香附、干姜，去土茯苓。脾阴不足者可加乌梅、草石斛等；若为儿童泄之如绿鸭粪者宜重用鱼腥草、马鞭草；带血者加地锦，即“奶子草”；腹痛重者加米壳。
本方适用于急性胃肠炎，对于消化不良、胃肠型感冒等肠胃病，也颇有效果。
资料来源：《千家妙方》战士出版社1982.7.
5.鲜桃树叶100克，加水300毫升，煮至100毫升，每次服50毫升，1日2次。适用于霉菌性肠炎。
资料来源：《湖北中医杂志》1982.3.
〔文献摘录〕
《景岳全书》：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”
《古今医鉴》：“夫泄泻者，注下之症也，盖大肠为传送之官，脾胃水谷之海，或为饮食生冷所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”
《景岳全书•泄泻》：“泄泻之本，无不由于脾胃”。“泄泻之因，惟水火土三气为最”。“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”。
《医学三字经》：“湿气胜，五泻成（濡泄、飧泄、溏泄、鹜泄、滑泄），胃苓散，厥功宏。湿而冷，萸附行；湿而热，芩连呈；湿挟积，曲楂迎；虚兼湿，参附苓。脾肾泻，近天明，四神服，勿纷更”。
《谦斋医学讲稿》：“腹泻的原因不一，从本质分析不外二类：虚证属于内伤，浅者在脾，深者及肾；实证属于病邪，以湿为主，结合寒邪和热邪以及食滞等。根据病因病机，分别使用化湿、分利、疏散、泄热、消导、调气等多系泻法；健脾、温肾、益气、升提、固涩等多系补法。泻法中可以用补法、补法中也能兼用泻法，同时与其他治法互相结合，均须分清主次。”