肩背痛
肩背痛
肩背痛，指肩关节连及肩胛疼痛而言。凡以肩关节疼痛为主要病证，且连及其周围的肌肉筋脉，一般上不过肩胛，下不及臂者为肩背痛。病久疼痛较重者，可影响上臂活动，举臂时疼痛增剧，甚或臂不能举，不能外展内旋。临床须注意与其他部位有病，累及肩背者鉴别。
古人对背痛连及一侧肩胛者，亦称为肩背痛；而肩痛连及上臂者，称为肩臂痛；上臂痛连及肘手者，称为臂痛。这些不同部位的病证，除局部损伤，或局部痰核疽瘤之外，大抵皆属肌肉、筋骨、经脉为病，其证治相近。又五痹证能概括肩背痛的部分证候，临证可以与本病互参。
〔病因病机〕
本病多见于中老年人。常因睡眠时肩背外露，或汗出脱衣，或体弱气血亏虚，为风寒湿邪侵袭，郁阻关节筋脉，气血运行不畅而发生。或闪挫损伤，气血运行受阻而发。
1.风寒凝滞 汗出受风，睡眠时衣被失盖或虚人卫阳不固，为风寒湿邪侵袭，留著肩关节，经络气血循行不利，发为肩背痛。
2.湿痰留著 体虚年老，气血循行不畅，津液布散不周，结聚成痰，流注于肩关节，阻滞经脉，气血凝涩不利，发为肩背痛。
3.闪挫血瘀 跌仆闪挫，肩胛部筋脉损伤，气血运行受阻，而突发肩背痛。或久病肩背痛，气血循行不畅，日久络脉血瘀，而发为风寒、湿痰兼见血瘀的肩背痛。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
辨证须先分清部位，弄清是否为肩关节连及肩胛而痛。背、臂、颈部有病都可累及于肩，但都先见各自的症状，而后连及背、臂或颈椎，且其疼痛或为牵扯痛，或为麻痛。本病多实证，久病可见气血亏损之虚证。一般为寒证较多，热证极少。
1.审病因 一般起病急，病程短，其疼痛局限于肩或连及肩胛，甚者可牵扯及肩的周围肌肉筋骨疼痛者，多为风寒凝滞，起病缓，病程长，逐渐痛剧，久则肩关活动受限、动则疼痛增剧者，多为湿痰留著。有明显外伤，或伴有局部青紫肿胀，或久病兼见血瘀证，其痛缠绵难已者，多为瘀血阻滞。
2.辨疼痛 钝痛、隐痛，往往牵扯项背拘急不适，肩端发冷，喜得热得按者，多属风寒。其痛闷胀痠重，感觉不敏，活动则疼痛增剧，久则活动困难，每阴雨遇寒则痛重，得热则痛缓者，属湿痰留著。外伤初起疼痛剧烈，有压痛，拒按，可伴有局部青紫肿胀；久病痛如针刺，或伴有筋脉不柔，肌肉瘦削者，多为瘀血阻滞。
3.察兼证 一般可无兼证，初起兼见表证者，多为外感风寒。久病而痛，兼见身倦乏力，短气自汗者，为气虚痰阻；兼见肌肤干涩，或萎瘦，舌紫暗有瘀斑，脉沉涩者，为络脉血瘀。
（二）论治要点
治疗的基本法则，一是除病因，二是益气血，三是止疼痛。除病因在于外驱内消，益气血在于托邪外出，止疼痛在于解除标症。具体方法如下：
1.祛风散寒 是驱邪外出常用方法，适用于风寒凝滞的肩背痛。常用药物有麻黄、桂枝、羌活、防风、桑枝、威灵仙、细辛等。
2.燥湿涤痰 是内消饮邪湿浊的重要方法，适用于湿痰留著的肩背痛。常用药物有苍术、白术、半夏、陈皮、制南星、茯苓、白附子等。
3.活血化瘀 是治风先治血，血行风自灭理论的具体运用，适于瘀血阻滞的肩背痛。常用药物有姜黄、土虫、地龙、乳香、没药、穿山甲、桃仁、红花、川芎、赤芍等。
4.益气养血 是扶助正气，托邪外出的治疗方法，适用于久病正虚的肩背痛。益气常用党参、黄芪等药；养血常用当归、白芍等药。因临证常见正虚标实之象，又当配合其它治法。
5.止疼痛 是急则治其标或标本兼顾时的辅佐方法。常用行气活血以止疼痛法。行气药如木香、青皮、枳壳等；活血药如姜黄、土鱉虫、地龙、乳香、没药等。另外疏风活络以止痛，亦为多用，药如羌活、防风、细辛、川芎等。
(三）常见证治
(1)风寒凝滞：
证候：因汗出或睡眠受风，突然肩部或连肩胛部钝痛不已，或影响项部拘急不适，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
治法：疏风散寒，益气和血。
方例：黄芪桂枝五物汤。
(2)湿痰留著：
证候：初起自觉肩背不适，迅即疼痛，渐次疼痛增剧，活动时疼痛更甚，安静时痛而闷胀痠重，甚则木重不仁。常伴有身倦气短，舌淡苔白，脉弦或弦细。
治法：燥湿祛痰，益气养血。
方例：薏苡仁汤。
(3)气虚痰阻：
证候：多见于中、老年人，平时气虚体弱，多一侧或两侧肩关节疼痛，活动不便，渐至臂不能举，难以外展内旋，日间痛轻，夜间痛重，阴雨天冷痛重，夏季天热痛轻，畏寒喜热。伴面色不华，身倦神疲，气短，舌淡苔白，脉细弱或沉迟。
治法：益气养血，通络止痛。
方例：身痛逐瘀汤。
(4)瘀血阻滞：
证候：闪挫跌仆、肩背受损，瘀血阻滞，肩或连及肩胛疼痛。初起可伴有红肿青紫，久则红肿消失。或虽无外伤史，但痛久入络，气滞而瘀血阻滞。其痛如刺如掣，累及肩臂活动困难，经久肩臂或肩胛肌肉瘦削，伴有肌肉干枯，舌紫暗有瘀斑，脉沉涩。
治法：行气活血，通络止痛。
方例：复元活血汤。
（四）临证权变
本证初起一般多因外感，邪袭肩胛脉络，大多数无表证，或仅有周身不适，脉浮，极轻的外感征象，往往被人忽视。治当不失时宜的用疏风散寒湿之剂，驱邪外出，同时温复局部，令微有汗出，多有良效。若早期疏散外邪不愈或失于治疗者，当重在调气血，通经络，故治疗外感风寒证，多选用黄芪桂枝五物汤，方中有芪、芍，意在益气和血。若经久不愈，权变之法当重用调补气血药。
其次，注意病程的久暂，证情的轻重，在辨证施治的基础上，选用善行肢臂，通达经络的药物，如桑枝、桂枝、青风藤、海风藤、丝瓜络、片姜黄、鸡血藤之类。迁延不愈，邪阻络脉，必有瘀滞，故谓久痛入络，当用活血行瘀、搜剔络脉，药如地龙、土鱉虫、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等虫类药，疗效较好。
久病不已，肩臂抬举旋转不利者，多为湿痰停阻，宜精选燥湿涤痰驱风药，常用制南星，白附子之类，以祛风除痰。此外，还应注意选用引经药，如柴胡、桔梗能引药上行等。适当採用外治法，如按摩、外敷药等。
〔调护〕
避免受风寒，适当的活动锻练，并作些按摩，使其血脉通畅。
〔应用例案〕
例一、幸XX，男，49岁，省卫生厅干部，右肩阵发性疼痛三个月，后伸内旋触及腰带，内收搭肩，肘尖距中线差20cm，上臂举150°，活动时痛剧，脓二头肌长短头腱三角肌下均有压痛，诊断为右肩关节周围炎。迸行手法活动，服用"增损逍遥散”共服药6剂痊愈，随访未复发。辨证：风寒之邪乘虚而入，凝之于肩，肩凝作痛。治法：疏肝和脾，散寒祛风。
柴胡10克 当归10克 白芍15克 陈皮15克 清半夏10克 羌活10克 桂枝10克 白芥子10克 附子10克 秦艽10克 云苓10克
以白酒作引，水煎服，毎日一剂，于饭后分两次服。（摘自《千家妙方》青海 郭焕）
按：幸某，右肩痛三个月，为时较久。原系正虚风寒凝阻，液沫为痰，凝阻肩部，气血运行不通而疼痛，湿痰停阻日久，累及周围筋脉，故肩下臂上的肌肉筋脉皆痛，按之痛甚。治用舒肝脾之气，使气机通畅，液得布则湿痰可消，故用半夏、陈皮、云苓，取二陈汤之理脾祛痰；桂枝、附子、羌活、秦艽，温通宣散以除风寒；当归、白芍以柔肝，配柴胡之疏郁以利肝气；白芥子助二陈以消痰利气。共奏祛风消痰，通络止痛之效。
例二、李XX，男，54岁，内江三中教师。1979年5月患肩关节周围炎，曾去多处求治无效，已拖延20余天。患者左肩不能上抬外展内旋。治疗服用“加味黄芪桂枝五物汤”20余剂痊愈。中医辨证：卫气亏虚，贼风邪气入侵，寒湿阻滞经络。治法：补卫气，通经络，散寒湿。
黄芪60克 当归20克 桂枝12克 白芍20克 炙甘草16克 大枣10克 威灵仙12克 川山甲6克 防风12克 蜈蚣2条 生姜10克 羌活12克 水煎服，毎日一剂。
冷痛者加制川草乌各10克。兼湿痰者加法半夏12克，南星10克，病久三角肌蒌缩者加制马前子0.3克。局部可配合针灸治疗，(摘自《千家妙方》四川•胡国栋）
按：李某，左肩不能上抬、外展，内旋属“肩不举”证。古医籍也称之为“手臂不可上头”、“肩痛不可举”、"肩重不举，臂痛”、“肩痛不能自举”等。临床肩背痛与肩不举常同时并见。此案医者辨证为卫气亏虚，邪风入侵所致，必有气虚身倦乏力等症状。风寒湿邪侵袭关节，痹阻经络，致肩痛不能举，不得旋转之证。故治用黄芪桂枝五物汤，以益气和营，疏风散寒；加当归、穿山甲以养血活血；威灵仙、防风、羌活以疏风止痛；蜈蚣以搜风通络而治愈。
例三、邹，五旬又四，阳明脉衰，肩胛筋缓，不举而痛，当通补脉络，莫进攻风。
生黄芪 於术 当归 防风 姜黄 桑枝 （摘自《临证指南医案》）
按：邹某，年五十有四，中气虚衰，阳明脉不得荣灌四末，则肩胛筋缓，不御风寒，风寒湿邪，郁阻经络，故肩胛不举而痛。故治用补气养血，疏风止痛之法，方中黄芪、於术以补益中气；当归以养血；桑枝、防风，祛风湿，止疼痛；姜黄内行气血，外散风寒，为治肩痛的常用药。
〔简便验方〕
1.枳实30克（炒），肉桂36克。
共为细末，每服6克，温酒或橘皮汤调下。
2.丹参30克，檀香9克，乌药15克。
共烘干研末，开水送服。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3。
〔文献摘录〕
《临证指南医案》徐灵胎评"有臂背痛”，"痛定于肩背，此著痹之类，必用外治之药，以攻之提之，煎药不能取效也。”
《医宗金鉴》："治太阳经风湿肩背痛，即羌活、独活、藁本、甘草、蔓荆子，防风、川芎也。兼气郁滞痛者，则常常作痛，加木香、陈皮、香附也。气虚郁痛者，则时止时痛，加升麻、柴胡、人参、黄芪也。血虚郁痛者，则夜痛不止，加姜黄、五灵脂、红花也。凡气郁盛者，痛则项背强，加威灵仙也。湿气郁盛者，痛则肩背重，加苍术、白术也。痰风凝郁者，甚则呕眩，用本汤（羌活胜湿汤）研送青州丸子（生白附子、生川乌、生南星、生半夏，皆有毒不可轻试也。”
《杂病广要》：“森立夫云：愚谓肩背痛者，属二经，手太阳小肠经，上肩髃，绕肩解。足太阳膀胱经，循肩髆，侠背脊，二经之气相通。若逆而不顺，或外感寒邪，或劳伤，以致二经之虚，皆足使痛。其痠痛为虚，重痛为寒，刺痛为气逆也。”