痿证
痿证
痿有痿废、软弱不用之意。凡脏腑伤损或外邪内侵，致使内脏精血虚耗，肢体皮肉血脉筋骨枯弱，无力以运动者，皆可成痿。痿证所赅病证很多，本节所讲，是以肢体筋脉弛缓，痿弱无力，失于自行活动及行走为主证的病证。本病又分为脉痿，筋痿，肉痿，骨痿，皮痿，概而言之为“五痿”。而临证常见则以下肢痿弱无力者为多，故又称之谓“痿躄”。本病当与痹证、痱证等病相区别。
〔病因病机〕
本病的外因多以热毒、湿热为主，内因又以脾肺肝肾的亏虚为多见。
1.热灼肺津 感受温热之邪，或病后邪热未清，肺受热灼，或燥邪伤肺，津液耗伤，水谷精微不得输布，以致筋脉失于濡养，而为痿。
2.湿热浸淫 久处湿地，或涉水冒雨， 感受湿邪，积久不去，郁而化热，浸淫筋脉，而成痿证；或因饮食不节，损伤脾胃，以致蕴湿积热，浸淫筋脉，壅郁经络，影响气血运行，亦可成痿。
3.脾胃虚弱 脾胃为后天之本，素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足以致筋骨失养，关节不利，肌肉削瘦而为痿。
4.肝肾亏虚 久病体虚，或房劳过度，损伤肝肾致精血亏虚，精亏不能滋髓养骨，血虚不能荣筋养脉而致痿软无力。且精血亏虚则虚热内生，更灼液伤津，以致阴虚火旺而诸症纷起。若日久阴损及阳，阳衰失于温煦荣养则转变为阳虚痿证。痿证日久，气血运行不畅则生瘀，津液不布炼而生痰，亦可成为兼痰兼瘀的痿证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
1.辨病因 温热之邪侵袭人体，多损肺伤津，病多发在温热病中或病后，证多并见呛咳无痰，心烦口渴，咽喉不利等肺燥证候。湿热浸淫，多有久卧湿地、涉水冒雨等感受外湿原因。且多伴有身重面黄、胸脘痞闷等湿热内蕴的证候。肝肾亏虚的痿证，发病多缓，多在房劳、久病之后，多兼有遗精、早泄、遗尿、腰脊痠软、头昏目眩等肝肾亏虚证候。脾胃虚弱的痿证，发病亦缓，多有饮食不节，过食肥甘、或久病，素体脾虚等原因，多兼有食少、腹胀、气短等脾胃虚弱证候。瘀血阻络的痿证多见于产后恶露未尽，或跌仆损伤后，证见手足麻木不仁，唇紫舌青，脉涩等血瘀证候，多有疼痛，此点是别于其他痿证而独具的证侯。
2.辨五痿 脉痿多见四肢关节如折，不能举动，筋骨纵而不收，足胫软弱，不能站立着地。多责之于心气热。肉痿多见肌肉麻痹不仁，四肢不能举动。多责之于脾弱和湿热。骨痿多见腰脊不能伸举，下肢痿弱。多责之于肾虚。筋痿多见筋纵拘挛渐至痿弱不用。多责之于肝热。皮痿多见皮毛枯萎或呛咳气逆等证，多责之于肺热。
3.辨类证 痿证的肢体痿弱无力，甚则不能持物或行走，肌肉萎缩，肢体瘦削，多无疼痛，只有血瘀阻络时方有疼痛，此者多有产后恶露未尽、跌仆损伤情况。痹证则因风寒湿杂至而使骨节痠楚疼痛麻木，部分患者因痹证日久， 瘀痰互结，导致关节畸型、肿大，活动障碍，重者则为肌肉萎缩。但痹证有明显的疼痛，而痿证肢体痿弱不用。依此则不难区别。痱证亦为四肢不收的病证，但其多具神志改变，发病卒然，而痿证则无神志改变。
（二）论治要点
关于痿证的治疗，《素问•痿论篇》有 “治痿者独取阳明”之说。所谓独取阳明，系指一般采用补益后天为治疗原则。《素问•痿论篇》指出：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。故迄今在临床治疗时，不论选方用药，针灸取穴，一般都重视调理脾胃这一治疗原则。但由于七情六淫致痿的病源多端，所以又在以上主要补养治法之外，还应认清虚实兼夹，不可为“诸痿独取阳明”之说所拘执。一般来说，实证的治法宜清热解毒为主，属温热者宜使用滋阴润燥；属湿热者宜使用清热利湿。虚证的治法，属气血虚者，宜益气养血；属肝肾亏者，宜滋补肝肾，配用强筋壮骨。虚实夹杂者，当补气血或养肝肾，与苦寒燥湿或清热利湿，或化痰、祛瘀等法并用，现将临床常用的几种方法介绍如下：
1.清热解毒 主要用于外感温热疫毒，或湿热浸淫而引起的痿证。初起有发热表现者，常以清热解毒之品，如板蓝根、大青叶、连翘、金银花、地丁、蒲公英、土茯苓、草河车等随证选用。若气分热甚，口渴，汗出，烦躁者，可用生石膏、知母、天花粉、芦根。若湿热相兼，而见胸闷烦热，身重困倦，脘腹痞满者，可用黄柏、黄连。这三类药常相互配合用于泄热，随具体证情的不同，各有侧重。
2.燥湿利湿 痿病的实证，临床常以湿热浸淫者较为多见，在治疗上以燥湿、利湿、化湿并用每能收到效果。如阴虚兼有湿热者，须佐用清热燥湿、利湿；气虚兼有湿邪者，常佐用化湿、渗湿。然燥湿之中又常以苍术、厚朴、黄柏等，苦温与苦寒并用，并随证情的湿热偏多偏少的不同，用药有偏苦温或苦寒的区别。利湿之中常用防己、萆薢、五加皮等；对脾虚或湿不盛者，宜用茯苓、泽泻、薏苡仁等淡渗药。化湿则常用于脾虚痿证，并多作佐使药用。常用的理气化湿药有厚朴、陈皮及芳香化湿的藿香、佩兰等。
3.强筋壮骨 肝主筋，肾主骨。痿病的虚证，筋骨痿软，日久皆伤肝肾，故强筋壮骨为治痿的必用药。但此类药物多偏温燥，初起有实热者，不宜使用。久病兼有湿热者，可与苦寒燥湿药相配用，以防湿热化火灼阴。常用的强筋壮骨药有牛膝、杜仲、川断、桑寄生、狗脊、虎骨等。此外还有补阳益精的肉苁蓉、锁阳、巴戟天、菟丝子等，其温补而不燥热者，皆能强筋壮骨。
4.滋阴润燥 痿证的临床表现既有阴虚，又有燥热，因此在治疗痿证中，滋阴润燥则常作为主要辅佐药来应用。如对于实证有热者，取其滋阴清热，生津润燥，常与清热药同用；对虚证之阴津不足者，取其滋阴生津，常与滋阴养血，补益精髓药同用，在临床上往往能收到很好的效果。常用药有麦冬、玉竹、天花粉、石斛等。
5.补气养血 对痿证无热者，可随证选用补气养血药。补气药主要用于脾气虚。还可作为辅佐药用于久痿肝肾不足，脾肾阳虚者，常用药如有人参、党参、黄芪、白术、黄精、山药之类。而养血药治痿则主要用于气血虚者，在应用上又多与补气药同用，精血亏虚者，应与补肝肾药同用。常用的养血药有当归、白芍、何首乌、枸杞、鸡血藤之类。
6.补益精髓 主要用治痿证而因精髓空虚，或痿证日久，肝肾精血被耗者。常用药有熟地、山萸、枸杞、鹿角胶、龟板胶、紫河车之类，有虚热者常配用生地、白芍、龟板、鳖甲之类育阴泄热之品; 无虚热者，当配用人参或党参、黄芪、当归、白芍、鸡血藤之类大补气血；阴损及阳者，配用熟附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、补骨脂之类以温养肾阳。
7.通经活络 痿证日久，可导致气血不行，因此，在治疗痿证时，可酌情配合通经活络消瘀之品，若属元气亏损，气虚血滞成痿，又当补气化瘀，药如当归、赤芍、红花、川芎、桃仁、地龙、黄芪等。
（三）常见证治
(1)肺热津伤：
证候：病起发热或热后突然出现肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄少，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。
治法：清热润燥，养肺生津。
方例：清燥救肺汤加减。
(2)湿热浸淫：
证候：四肢痿软，身体困重或麻木，微肿，尤以下肢多见，或足胫热气上腾，或有发热，胸痞脘闷，小便短赤涩痛，苔黄腻脉细数。
治法：清热利湿，通利筋脉。
方例：加味二妙散化裁。
(3)脾胃虚弱：
证候：肢体痿软无力，逐渐加重，食少，便溏，腹胀，面浮而色不华，气短，神疲乏力，苔薄白，脉细。
治法：补脾益气，健运升清。
方例：参苓白术散加减。
(4)肝肾亏损：
证候：起病缓慢，下肢痿软无力，腰背痠软，不能久立，或伴目眩发落，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调，甚则步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉细数。
治法：补益肝肾，滋阴清热.
方例：虎潜丸加减。
（四）临证权变
痿证的辨证论治。如肺热津伤之证，不免耗灼胃液，而致肺胃阴伤，症兼食欲减退，口燥咽干等候，治疗须结合养胃清火，宜用益胃汤加薏仁、山药、谷芽之类，使胃火清则肺金肃，这也是“治痿独取阳明”的临床体现。而湿热浸淫之证，又有偏重于湿和偏重于热之分，若湿邪偏盛，见有胸脘痞闷，肢重且肿者，可酌加厚朴、茯苓、泽泻理气化湿；热邪偏盛者，往往最易伤阴，致成阴虚湿热成痿，症见自觉足胫热气上腾、心烦、舌红或中剥、脉细数等，故除湿之外，应兼以清养，可酌加生地、龟板、麦冬、花粉、沙参等，以滋肺肾金水之源。再如脾胃虚弱之证，最易兼挟食滞不运，治疗当结合运化、导其食滞，酌佐谷麦芽、楂肉、神曲等品；又有脾虚每多兼挟湿热不化，故在补益脾气之时，当结合渗湿清热，药如黄柏、苍术、黄芩、茯苓、泽泻之类。而肝肾亏损之证，又须分清有热无热，虚火当滋肾，药如黄柏、知母、熟地、龟板等；无火当专填精，药如牛骨髓、猪骨髓、鹿角胶、枸杞子等：若久病阴损及阳，症见怕冷、阳痿、小便清长，舌淡、脉沉细无力者，不可用凉药以伐生气，宜用鹿角片、补骨脂、肉桂、附子等补肾助阳。但由于以上病因均能伤及五脏而产生五痿，是故临证之时，又当分别诊治。
1.脉痿 治宜养心安神举痿，方用硃砂安神丸加牛膝、木瓜。
2.筋痿 治宜清肝热壮筋骨，方用紫葳汤加木瓜、虎骨。
3.肉痿 治宜健脾益胃化湿，方用益胃汤加山药、苡仁。
4.骨痿 治宜健骨益肾，方用鹿角胶丸.
5.皮痿 治宜清热滋阴，方用犀角桔梗汤.
〔调护〕
1.急性者应卧床休息，慢性者应适当休息，结合功能锻炼。
2.患肢宜保暖，由于局部感觉失灵，严冬时防止冻伤，用烫壶或热水袋保暖时需防止烫伤。每次用当归和伤酒按摩患肢，一日三次，以利恢复。注意皮肤清洁干燥，病久患肢痿而不用者，要防止发生褥疮。
3.饮食宜易消化而富有营养的食物。如猪、牛蹄筋，羊、牛骨髓等，以充养筋骨。忌酒及炙煿辛辣之品。
〔应用例案〕
例一、封右，温病后，阴液已伤，虚火烁金，肺热叶焦，则生痿躄。两足不能任地，咳呛咯痰不爽，谷食减少，咽喉干燥。脉濡滑而数，舌质红苔黄。延经数月，恙根已深。姑拟养肺阴，清阳明，下病治上，乃古之成法。
南沙参9克 川石斛9克 天花粉9克 生甘草1.5克 川贝母9克 肥知母4.5克 瓜蒌皮9克 甜光杏9克 络石藤9克 怀牛膝6克 嫩桑枝9克 冬瓜子9克 活芦根1尺去节
二诊：前进养肺阴，清阳明之剂，已服十帖，咳呛内热，均见轻减，两足萎软不能任地。痿者萎也，如草木之萎，无雨露以灌溉，欲草木之荣茂，必得雨露之濡润，欲两足之不萎，必赖肺液以输布，能下荫于肝肾，肝得血则筋舒，肾得养则骨强，阴血充足，络热自清。治痿独取阳明。清阳明之热，滋肺金之阴，以阳明能主润宗筋而疏利机关也。
大麦冬6克 北沙参9克 抱茯神9克 淮山药9克 细生地12克 肥知母4.5克 川贝母6克 天花粉9克 络石藤6克 怀牛膝9克 嫩桂枝9克
三诊：五脏之热，皆能成痿，书有五痿之称，不独肺热叶焦也。然而虽有五，实则有二，热痿也，湿痿也。如草木久无雨露则萎，草木之被湿遏亦萎，两足痿躄，亦犹是也，今脉濡数，舌质红绛，此热痿也。叠进清阳明滋肺阴以来，两足虽不能步履，已能自行举起之象，药病尚觉合宜，仍守原法，加入益精养血之品，徐图功效。
北沙参9克 大麦冬6克 茯神9克 怀山药9克 川石斛9克 小生地9克 肥知母4.5克 怀牛膝6克 络石藤9克 茺蔚子9克 嫩桑枝9克 猪脊髓2条酒洗入煎 虎潜丸9克，清晨淡盐汤送服(《丁甘仁医案》）
按：本例属温病后肺热灼津之痿。故治以滋肺金之阴、清阳明之热，下病上治之法，使肺津得充、能下荫于肝肾，肝得血则筋舒，肾得养则骨强， 阴血充足，络热自清，则肢体筋脉何从痿废。
例二、何XX， 女，30岁. 初诊（1968年4月17日）：1967年11月，在开会发言时突然昏厥，约半小时后苏醒，醒后全身无力，两下肢痠软，两腿不能移动，经某医院诊断为“高血压”及“神经功能性障碍”。现觉头晕头痛，腰痠，下肢麻木，发凉，痿软不能站立，白带多，舌红无苔，脉细弱，血压为180/110毫米汞柱。症属气血两亏，筋脉失养，肝肾不足，上盛下虚。治拟调理气血，补益肝肾为主。
孩儿参12克 北沙参9克 石决明15克 生牡蛎30克 紫丹参30克 小蓟草30克 赤芍12克 当归9克 牛膝9克 川断9克 制狗脊15克 七剂。
二诊（4月25日）：脉症同前，原方加仙灵脾12克，仙茅9克， 共服21剂。
三诊（5月14日）：下肢抬举略便，站立较稳，尚有麻木，发凉感觉，血压140/100毫米汞柱，前法加入温肾壮阳之品，既见效机，并力再进。
党参9克 北沙参9克 石决明24克 生牡蛎30克 丹参30克 小蓟草30克 赤芍12克 当归9克 牛膝9克 仙灵脾15克 仙茅9克 健步虎潜丸9克，吞服
上方服三十余剂后，两下肢略能移动。以后基本按上方调治二年余而痊愈，重返工作岗位。（上海中医学院附属龙华医院《医案选编》）
按：本例属肝肾不足，气血两虚之痿。治则以调理气血，补益肝肾为主，并依其上盛下虚之候，辅以养阴柔肝之品，使亢阳下潜。用药相互协调，而得效果。
例三、五旬又四，阳气日薄，阳明脉络空乏，不司束筋骨，以流利机关，肩痛痹麻，行动痿弱无力。此下虚上实，络热内风沸起，当入夏阳升为甚。燥湿利痰，必不应病。议清营热，以熄内风。
犀角 鲜生地 元参心 连翘心 冬桑叶 丹皮 钩藤 明天麻（《清代名医医案精华•叶天士医案》）
按：脾胃气虚为痿之常因。观其病时，值为入夏之际，故以为络热内风沸起，而以清营热，熄内风之法治之。此因时而宜之例。
例四、薛立斋治一人，年逾五十，筋骨软痿，卧床五年，遍身瘙痒，午后尤甚，以生血药治之，痒渐愈，痿少可，更以加味四斤丸治之，调理谨守年余而痊。河间云：热淫于内，而用温补药何也，盖阴血衰弱，不能养筋，筋缓不能自持，阳燥热淫于内，宜养阳滋阴，阴实则火升水降矣。（《续名医类案•痿》）
按：年逾五十，其阳气已衰，气血不足，筋骨失养，则病发痿。血虚生风则痒，补血则风可去，痒即去，再则血生，痿可缓。继以加味四斤丸补益气血，调理年余，故痿必愈。
〔简便验方〕
1.熟地24克，山萸肉24克，山药24克，茯苓24克，杜仲25克炒，苍术24克，牛膝24克微炒，当归24克，香附米24克，腿肿者，加车前子24克微炒。
以上各药共研极细末，再用黄豆210克炒熟，研为极细末。用时，以药末9克，对黄豆末9克，调匀，再用木耳9克泡开洗净，于饭前2小时，以木耳蘸药末食之。每日吃一次，不可间断。服药期间经常用两手揉按两腿关节，腿能弯曲时，可以手扶床缘慢慢演习行动。
本方适用于下痿、两腿不能行动。
资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12.
2.紫河车粉3〜6克，1日2次。适用于一般虚弱者。
资料来源：《实用中医内科学》山西人民出版社1981.12.
3.陈京墨9克，开水磨汁，内服，服后吐痰。适用于湿热痿证。
资料来源：《中医秘方验方汇编》第一集 江苏人民出版社1956.11.
〔文献摘录〕
《素问•痿论》：“黄帝问曰：‘五脏使人痿，何也’？岐伯对曰：‘肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚， 虚则生脉痿，枢折挈胫纵而不住地也；肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热则胃干而渴，肌肉不润，发为肉痿；肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减发为骨痿’”。
《素问•痿论》：“帝曰：‘如夫子之言可矣，论言治痿者独取阳明何也’，岐伯曰：‘阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也’。”
《素问•生气通天论》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。
《局方发挥》：“诸痿皆起于肺热，传入五脏，散为诸证，大抵只宜补养，若作外感风邪治之，宁免实实虚虚之祸乎”？
又：“予曰，诸痿生于肺热，只此一句便见治法大意，经曰：东方实，西方虚，泻南方、补北方，此固就生克言补泻。而大经大法不外于此……五行之中，唯火有二，肾虽有二，水居其一，阳常有余……，故经曰一水不胜二火……若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣....肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣，肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有，补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有，故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此”。
《丹溪心法•痿》：“痿证断不可作风治，而用风药。有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血。”
《景岳全书•痿证》：“痿证之义，内经言之详矣。观所列五脏之证，皆言为热，而五脏之证，又总由肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。如丹溪之论治，诚得之矣。然细察经文，又曰：悲哀太甚则胞络绝，传为脉痿，思想无穷，所愿不遂，发为筋痿，有渐于湿，以水为事，发为肉痿之类，则又非尽为火证，此其有余不尽之意，犹有可知，故因此而生火者有之，因此而败伤之气者亦有之。元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣"。
《临证指南医案•痿》邹滋九按：“经云: 肺热叶焦，则生痿躄，又云治痿独取阳明，以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论，内经于痿证一门，可谓详审精密矣。奈后贤不解病情，以诸痿一症，或附录于虚劳，或散见于风湿，大失经旨，赖丹溪先生特表而书之，惜乎其言之未备也。夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病。盖肝主筋， 肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。肺主气，为清高之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长。阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关。此不能步履、痿弱筋缩之症作矣。故先生治痿，无一定之法，用方无独执之见。