阳痿
阳痿
阳指阴器而言，痿有萎弱不用之意。阳痿又称阴痿，是指因肾亏、火衰、宗筋失养引起以阳事痿弱不起，或临房举而不坚为主症的病证。
阳痿主要发生于青壮年，常继膏淋、尿浊、遗精而发，也可因某些慢性疾病造成全身性虚弱而致性欲减退，渐至阳痿。单纯的阳痿病多因禀赋肾亏，色欲过度，用脑劳神，惊恐恼怒等情志损伤而发生，此外可继发于某些温热之后，或青年初婚或已婚久旷精神过度紧张，都可出现一时性的阳事不举，要消除病因，解除疑虑,自可恢复。本病对青壮年往往易造成精神痛苦，调摄不当可渐致身体虚损，经年累月不愈。
〔病因病机〕
阳痿的病因可概括为三个方面：一是失于节制，如房事过度，屡犯手淫；二是情志损伤，如因思虑烦劳，或卒惊大恐；三是其他疾病累伤及肾所致；有因久患尿浊、遗精耗伤肾精，渐至阴阳两虚，或湿热下注转变为阳痿。其病机以阳虚火衰者为多，阴虚火旺者较少。
1.命门火衰 肾寄寓着命门，命门是滋生化育力量所在，为生命之本，称为真阳，亦称元阳。阴阳相互资生，源源无穷，主宰着生殖及生长发育。因房劳过度或少年误犯手淫，以致精气虚损，命门火衰，温养兴阳的功能衰弱，致阴器弛软不用。
2.心脾受损 思虑忧郁，损伤心脾，心主温运血脉，脾为气血化生之源，心脾俱虚，致气血不足，精血化生温运功能不足，引起全身性虚弱，渐使宗筋失气血滋养，则弛纵不用；或脾胃虚弱水谷精微不能化生气血而变生湿热，累及肝肾，湿热下注，而成阳痿。
3.恐惧伤肾 惊恐伤肾，肾气虚怯则精气不充，致阴精亏损，命门火衰，下元失于温养，渐至阳痿不举，或举而不坚。
4.湿热下注 多因饮食劳倦，损伤牌气，运化失司，湿聚蕴热，或外感湿热之邪蕴郁下注，浸淫肝肾，外阴为肾所主，肝的经脉循行经过阴器，湿热浸淫肝肾，宗筋弛缓，故发为阳痿。
总之阳痿形成无不因肾精亏，命火衰。一般初起命火未至大衰程度，表现肾阳不振，阳事不举或举而不坚，难以支持性生活。久则正气渐伤，命门虚衰则痿软不能举。甚者肾精亏虚，导致脑髓不足，命门火衰，阴寒内生，出现阴阳两衰，脏腑功能不足的虚损证。所以阳痿病主要在肾，以及肝、脾、胃。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
1.辨发病的缓急及阴精与命门损伤的轻重 起病缓者，多先有遗精，早泄，伤肾精重，伤命火轻；起病急者，可突然阳痿不能举，伤命火重，伤肾精轻。初起肾精命火损伤不甚，仅有阳事不举或举而不坚，无明显的全身症状，或仅伴有头晕，身倦痠软无力。久则肾精命火俱损，阳痿不能举，肾精亏，脑髓不足，伴有头晕目眩，记忆力减退，精神萎靡，腰膝痠软，甚至下肢萎软，形体消瘦，行立艰难；命火衰、阴寒盛，伴有睾丸、腰脊、小腹冷，下肢欠温，阴头寒，精气清冷。阴精、命火虚衰有偏轻偏重之不同，二者俱重为阴阳两衰的虚损证。
2.辨病因与损伤脏腑 阳痿的发生，因色欲过度，手淫，渐成阳痿者，发病缓，主要在肾。其证情多先有遗精，早泄，初起阳事易举而不竖，渐至不举；或因于忧思烦劳者，发病缓，病在心肾，证见性欲减退或没有性欲要求，阴器弛缓不易举，或举而不坚；因卒惊大恐者，发病急，伤在肾、肝，证见突然阳痿不举；因遗精，尿浊者，病在肝肾，先有遗精、尿浊渐致阳痿；因于湿热者，病在肾，累及肝脾，阴器弛纵不举，阴囊潮湿有臊热气。
3.辨兼证 凡思虑伤心神者，伴有精神抑郁，心悸，少寐；惊恐伤肝肾者，伴有情志不快，心胆虚怯；阴精亏虚，心肝火旺者，伴有心悸，少寐，胸膈烦热等症状；湿热下注者，伴有小便黄赤等湿热症状。
（二）论治要点
阳痿是较常见而复杂的病证。但多见为阴精不充火衰无力，故补火兴阳、滋阴益精并用的阴阳两补法是其治疗大法。而补气血，养心神是常用的辅佐方法，并可与阴阳两补的方法互为主辅的应用。此外少数有火者宜清，有湿者宜化，有寒者宜温，这是治疗阳痿的具体方法。常见有下列几种，临床灵活运用。
1.补火益精 补火是温肾兴阳，益精是滋肾填精，这两种方法相辅为用，使阳得补而能举，精得补而能强，是治命门火衰的基本方法。补阳宜用辛甘温养，常用药有仙茅、淫羊藿、巴戟、补骨脂、肉苁蓉、沙苑子、菟丝子、锁阳、蛇床子、韮子之补肾壮阳生精。更须配用血肉温阳之品，如鹿茸，鹿角胶，海狗肾、黄狗肾等壮阳益精。阳衰阴盛者，方可用熟附子、肉桂之辛热助阳。益精宜甘润滋养，常用熟地、山萸、枸杞、山药。以益阴生精，且益阴药能制补阳药之辛燥，以防纯用辛热燥烈产生偏胜之害。
2.培补心脾 是治疗思虑惊恐阳痿的主要方法；而补心脾又能助元气之恢复，故常为不同原因阳痿的辅助治法。常用人参或党参、黄芪、山药、黄精之类益气，酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓、当归、龙眼肉等养血安神。
3.泻火 用于心、肝火旺，常与补肾益精、培补心脾药同用，有补泻兼施，寒温并用之意。相火盛者常用知母、黄柏以降火，心火亢盛者，可用黄连、莲子心以清泻心火。
4.化湿 主要用于下焦湿热阳痿，常与培补心脾药同用。如黄柏、黄芩之苦寒燥湿，苍术、茯苓、泽泻之淡渗化湿。或兼用龙骨、牡蛎之固涩并能安神。
5.温化 用于阳虚而寒湿盛者，常用熟附子、肉桂、胡芦巴、仙茅、补骨脂等。常与补命火药同用。
（三）常见证治
(1)精亏火衰：
证候：阳痿，精薄清冷，头目眩晕，面色㿠白，精神萎靡，腰膝痠软无力，畏寒肢冷，舌质淡，脉细沉无力。
治法：补命火，益肾精。
方例：赞育丹加减。
(2)心肾不足：
证候：阳痿，无性欲要求，精神不振，面色不华，身倦，腰膝痠软，心悸易惊，多梦睡眠不宁，舌淡苔薄白，脉细无力。
治法：培补心脾、助阳益精。
方例：归脾汤合赞育丹加减。
(3)阴虚火旺：
证候：阳痿，时起欲念而阳不能举，伴有头晕目眩，腰膝痠软，心烦，多梦，胸膈烦热，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
方例：知柏地黄丸加减。
(4)湿热下注：
证候：阳痿，下肢软，沉重乏力，小便短赤，阴囊潮湿臊臭，舌苔黄白厚腻，脉弦滑。
治法：清热化湿，补肾兴阳。
方例：龙胆泻肝汤和二妙散加减。
（四）临证权变
阳痿见虚证十之七八，实证仅十之二三，且多见于初起，基本治法，详见“论治要点”。概括起来不外补益肝肾，调理心脾，育阴壮阳。常见有单纯的阳痿，无明显的其他症伏，其病主要在肾，可重用兴阳药，配用填益精髓之品，往往可以取效。但壮阳不可過用辛燥，必须本阴中求阳之理，用益精填髓药以起痿。阳痿续发于遗精、早泄、尿浊、虚损诸证，或阳痿日久，诸证丛生者，治疗较难，且不可一派兴阳益精，当调理诸脏，除其本病而阳痿可愈，阳痿久病，肾精亏、命火衰者，可用填精兴阳以起痿：卒受惊恐，肾气耗散者，宜培补肾气，升发真元；气机郁结，肝失条达者，宜疏肝理脾，快其情志而阳可举；思虑烦劳，心脾不足者，补脾滋其化源，养心育其精神，而痿可起；湿热下注者，宜清湿热，润宗筋而可愈。此皆随证变通之法。温补兴阳，可用于诸证，切不可过用辛燥刚烈。久病宜用血肉有情之品，填精壮阳。其效较佳。
〔调护〕
1.由于恣情纵欲引起者，应清心寡欲，戒除手淫。若与全身衰弱，营养不良，或身心过劳有关者，应适当增加营养或注意劳逸结合，以配合治疗。
2.要教育病人树立战胜疾病的信心，进行适当的体育锻炼，夫妻暂时分床居住等，均有辅助治疗的作用。
〔应用案例〕
例一、莫金全，男，35岁。1978年8月2日初诊。患者结婚五年，未曾生育。经查精液，为精子活力差。平素腰痠腿软，神疲乏力，头晕心悸，少腹冷感，畏寒肢冷，气短懒言，阳事不举，举而不坚。精神萎靡，面色㿠白，语言低怯，舌淡而胖，苔薄白，脉沉弱。辨证：命门火衰，精气不足。治法：温补命门，益肾填精。培元汤加减：
锁阳15克 淫羊藿12克 巴戟12克 破故纸12克 菟丝子18克 熟地30克 肉苁蓉30克 杞子12克 水煎服，七剂。
二诊：服药后，自述诸症好转，精神转佳，头晕腰痠减轻，效不更方，前方踵进。
三诊：又进上方十二剂，精神大为好转，阴茎勃起稍有力，唯觉气短乏力，食欲不振，食后胃胀，大便溏泄，日排二至三次。此为命门火衰，脾胃失于温煦，中气虚衰之故。拟以温壮肾阳，补脾益气之剂
淫羊藿12克 巴戟12克 锁阳12克 破故纸12克 肉苁蓉18克 党参18克 白术18克 北黄芪30克 枸杞子12克 水煎服。
四诊：服上药20多剂后，头晕腰痠消失，纳食日增，体力恢复，面色红润，舌质微红，脉转缓滑。嘱其续服上方七剂，以巩固疗效。后随访，病无复发。身体健康，并于同年6月生育一女孩。
（黄振鸣《奇难杂症》）
按：为肾阴阳两亏的阳痿案，治疗上采用温肾益精，峻补命门的培元汤。患者精气亏虚，命门火衰，故见阳事不举，五年未曾生育，査精液，为精子活力差；肾精亏耗，髓海空虚，故见头晕，腰为肾之府，精气亏乏，故见腰膝痠软，精祌萎靡；畏寒肢冷，舌淡苔白、脉沉弱，均为命门火衰之象。方用熟地、女贞子、山萸肉滋阴补肾；加肉苁蓉取其甘酸咸温入肾，补肾壮阳；淫羊藿辛香甘温入肝肾，补命门益精气；菟丝子、破故纸壮阳益精；枸杞子甘平清肝滋肾，益气生精助阳。诸药之功，使肾之阳回阴充，精生则愈。
例二、宋XX,男，26岁，工人。患者婚前手淫成习，婚后房事太过，致成阳痿不举或早泄，阴囊寒冷，疲惫倦怠，头晕腰困，精神苦闷，痠软乏力，舌苔白薄，脉沉迟而弱。辨证：肾精虚损，阴阳俱伤。立法：补肾益精，温阳散寒。
熟地12克，砂仁水炒 山萸肉10克 淫羊藿15克 巴戟天10克 炮附子10克 油桂6克，研末分两次冲服 菟丝子12克 黄毛鹿茸9克，研末分两次冲服 枸杞12克
二诊：服上方十剂，阳痿好转，仍然早泄易疲乏，再拟濇精助阳之品，上方加锁阳9克、金樱子12克，以助其力。
三诊：阳痿、早泄均愈，精神颇好，服药觉口干，上方加麦冬12克，再服三剂。并加服全鹿丸每日一粒，早服；三肾丸每日—粒，晚服。随访三次，疗效巩固。（《许玉山医案》）
按：患者婚前误犯手淫，婚后房事太过，损伤精气，命门火衰，故阳事不举、早泄、阴冷；阴精不足，无以充养脑髓、骨骼，故头晕，腰背痠困，疲乏无力；舌苔白薄，脉沉迟而弱均肾之阴阳两亏之候。方以附子、肉桂、黄毛鹿茸、淫羊藿、巴戟天、辛烈火热之品，补肾壮阳，温其命门之火；熟地、山萸肉、枸杞滋补肾阴，养精血。平调阴阳而获痊愈。
例三、薛某，男，38岁。1975年6月2日初诊。患者结婚七年未育，后来发现阳痿，精子检查，畸形70%，活动力差，苔薄根腻，舌尖红，脉细弦。肝肾两虚，宗筋失润。治拟益肾填精，养肝和胃。
葛根9克 山药12克 熟地15克 川断9克 狗脊12克 伸筋草9克 远志6克 复盆子12克 桑螵蛸9克 知母9克 巴戟肉9克 阳起石15克 蛇床子9克
二诊：上方七剂，自觉症情好转已有兴奋感，苔脉如前。前方去阳起石，加仙灵脾12克，十四剂。
三诊：症情好转，已能正常交合，纳便均佳，舌稍偏红。原方继续巩固治疗，去知母。七剂。（《上海老中医经验选编》杨少华医案）
按：此例肝肾两虚、宗筋失润之阳痿案。肾藏精，生髓；主生殖，而能作强，故用巴戟肉、蛇床子、复盆子等益肾强阳。胃为水谷之海，阳明主润而能束骨、利机关，诸痿独取阳明，用阳明经药如葛根及山药等以养脾胃。但肝主筋，其脉络阴器，肝得血养，筋自得伸，故用熟地、伸筋草等，养肝舒筋，三脏并调，而获痊愈。
〔简便验方〕
1.蜈蚣18克，当归、白芍、甘草各60克。
先将当归、白芍、甘草晒干研细，过90〜120目筛，然后将蜈蚣研细，再混合均匀分为40包（蜈蚣不得去头足或烘烤）。每次半包至1包，早晚各1次，空腹用白酒或黄酒送服。15天为1疗程，忌食生冷，忌气恼。
资料来源：《中医杂志》1981.4.
2.鲜河虾、黄酒各360克，白酒180克。
将河虾用白酒浸泡24小时，去掉白酒，用黄酒把虾煮熟，吃虾，喝黄酒，1次服下，每日1剂，连服3〜5剂。服药期间忌房事。
资料来源：《赤脚医生》（山东）1976.3.
3.牛鞭1根，韭菜籽25克，淫羊藿15克，菟丝子15克。
将牛鞭置瓦片上文火焙干，磨细；淫羊藿加少许羊油，置于铁锅用文火炒黄（不要炒焦）；再加韭莱籽、菟丝子磨成细面；将上药混匀。每天晚饭后用黄酒冲服1匙；或将1匙药粉加蜂蜜为丸，用黄酒冲服。
资料来源:《辽宁医药》1976.2.
〔文献摘录〕
《景岳全书•阳痿》：“凡惊恐不释者亦致阳痿。经曰‘恐伤肾’，即此谓也。故凡遇大惊卒恐，能令人遗失小便，即伤肾之验。又或于阳旺之时，忽有惊恐，则阳道主痿，亦其验之。”
《诸病源候论•虚劳阴痿候》：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”
《外台秘要•虚劳阴痿候》：“病源肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴气，故痿弱也。”
《明医杂著•卷三》：“男子阴痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”
《类证治裁》：“伤于内则不起，故阳之痿，多由色欲竭精，所衰太过，或思虑伤神，或恐惧伤肾，……亦有湿热下注，宗筋弛纵而致阳痿者。”
《临证指南》：“又有阳明虚则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚不亦难乎？治惟通补阳明而已。”