呕吐
呕吐
呕指物从口出而有声，吐指物从口出而无声者。但呕、吐皆因气逆而作，故又合称吐逆。呕吐，是指胃脘中食物或痰涎等随胃气上逆而出的病证。另外，古有“有声无物谓之哕”之说，哕指干呕，多于呕吐频繁，胃中无物而气逆不止时出现，故不另论。
呕吐是多种疾病都可出现的病证，即可单独成病，又可见于他病的发展过程中。临证应与反胃相鉴别。
〔病因病机〕
胃以降为和。无论任何原因，使胃的功能发生紊乱，导致胃气上逆，都能引起呕吐。
实证可由风、寒、暑、湿之邪，或秽浊之气犯胃，胃失和降；或暴饮暴食，过食生冷，肥甘油腻，停滞脾胃，胃气受阻失于和降而反逆为吐。虚证多因久病失养，或忧思伤脾，使胃气受损，脾阳不振，升降失调而吐；或热病伤阴，胃失濡养，不得润降，皆可致呕吐。常见病机有以下几种。
1.外邪犯胃 春冬多风寒、夏秋多暑湿及秽浊之邪，侵犯胃腑，清浊相干，致胃失和降，水谷随气逆而上，发生呕吐。
2.饮食失节 饮食过多，或生冷油腻之物停滞不化，以致胃气不能下行，上逆而呕吐；或脾胃运化失常，导致水谷不能化为精微，停痰留饮，积于中脘，痰饮上逆，发生呕吐。
3.肝病犯胃 忧思恼怒，以致肝失条达横逆犯胃，胃失通降则上逆为呕吐；肝气久郁化火犯胃，火扰气逆，发为肝胃火盛的呕吐；久病或热病伤阴，肝阴虚，虚风内动扰胃，胃失和降上逆而为呕吐。
4.脾胃虚寒脾属阴，其气得阳之温煦始能升能运；胃属阳，其气得阴之滋润始能受纳能通降。故脾气病必累及于胃，临床较多见的是脾胃虚寒，阳气失于温运，每因寒凉、生冷、饥饱使脾阳不得温化转输，胃气失于和降，虚寒之气上逆而呕吐。总之，从脏腑相传的关系来看，因脾病的多虚证，因肝病的多实证。肝胃受损一是饮食、情志久伤，脾胃渐虚，中阳不振，胃失和降而呕吐。一是久病、热病伤阴，胃失津液滋濡，不得润泽而呕吐。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
临证可根据证情的虚实、寒热，吐出物的性质.呕吐与饮食时间等几方面进行辨证。外感时邪，或饮食暴伤，或肝气犯胃，多突然发病，病程短，呕吐频繁而显多者属实；内伤情志或久病，经常反复发作，病程长，呕吐时发时止而量少者为虚。喜热恶寒，呕吐物清稀无味者为寒；喜冷恶热，呕吐物秽浊腐臭者为热，
1.吐物的性质可帮助诊断 吐势急暴，吐出大量食物和胃中水津粘沫，又伴有外感表证，腹痛，为外邪致病。若吐浊痰涎沫，时时泛恶伴有嘈杂，满闷，头晕为食滞所引起之呕吐。如吐浊痰涎沫，时时泛恶，伴有嘈杂，满闷，头晕为湿痰。吐物酸苦，发无定时伴有胁痛胀满，嗳恶频繁为气滞。吐物热腐，并呕苦绿水伴有口苦心烦，脘腹灼热，为火郁，泛吐粘沫和少量食物，伴有干呕，口干，饥不能食为阴虚。多吐清水和少量未消化食物，伴有食少、便溏、身倦等为气虚。
2.辨呕吐的诱因，可帮助诊断 如外邪犯胃，发于感受外邪；食滞多因过饱，或食生冷，肥甘、粘腻而发；气滞，多因情志不和，气郁恼怒而发；火郁，多继久吐、久病而发；阴虚，多见于热病，或肝火呕吐之后而发；气虚多久病或反复呕吐之后而发.
（二）论治要点
止呕吐以和胃降逆为主。根据审因论治的原则，实证当和降与祛邪同用/如用和胃降逆药的同时，外邪所致之呕吐，因风寒者，宜与辛温解表药同用；呕吐因食滞者，与消食化滞药同用，因肝火盛者，与清肝泻火药同用。虚证当和降与扶正并用；如气阳不足者与补气温中药同用；阴津亏虚者，与滋养胃阴药同用。此止呕之常法。常用的止呕方法有以下几类：
1.和胃降逆是止呕的标本兼顾法，应用范围较广，临床可按具体病情选用药物。一般无热而呕者，常用半夏、生姜、陈皮，因寒、湿、痰者皆可用；因热而呕者，常用竹茹、枇杷叶、旋复花，因湿而呕者，常用芳香化湿的苍术、厚朴、白蔻仁、砂仁、草蔻仁、藿香、紫苏等；因寒而呕者，常用吴茱萸、公丁香、伏龙肝；因食滞而呕者，常用消食和胃之神曲、麦芽、槟榔；因气滞而呕者，常用理气和胃之砂仁、陈皮、香橼、佛手。
2.重镇降逆久吐不止，气逆呕哕之重证，宜用重降，常用药为代赭石配旋复花及生龙骨、牡蛎，及导气血下行之牛膝等。
3.泄热平肝 呕吐因于胆气郁，火旺者，当以平肝泄肝为主，常用白芍及木瓜、乌梅取其酸敛缓肝气之急；配用橘叶、白蒺藜散肝气之郁结而平肝气之逆；川楝子、白蔻仁、吴茱萸泄肝气之上逆。肝胆胃三经有火者，宜用黄连、黄芩、栀子以泻火，及枳壳、竹茹之清胆和胃，常与健脾和胃法同用。
4.补脾滋胃 常作为虚证的主药，久吐或呕吐之甚者，宜作辅佐药。补气常用人参，党参、白术、茯苓等。滋阴药常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹等。
（三）常见证治
(1)外邪犯胃：
证候：突然恶心呕吐，脘腹胀闷痞痛，泛恶不已，伴有恶寒发热，头痛，四肢痠楚，舌苔薄白，脉濡缓。
治疗：疏解表邪，芳香化湿。
方例：藿香正气散加减。
(2)饮食停滞：
证候：呕吐酸腐，嗳气厌食，吐物为大量未消化的食物，脘腹胀闷，大便秽臭，时作泄泻或干燥，舌苔厚腻，脉滑实。
治法：消食化滞，和胃降逆
方例：保和丸加减。
(3)湿痰内阻：
证候：呕吐清水痰涎，时泛恶，嘈杂，脘闷，食少，甚者头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。
治法：温化痰饮和胃降逆。
方例：小半夏汤合苓桂术甘汤加减
(4)肝气犯胃：
证候：呕吐吞酸，吐物酸苦，嗳气频繁，胸胁满痛，头晕，烦闷不舒。口苦，舌边红，苔白或薄黄，脉弦。
治法：舒肝和胃，降逆止呕。
方例：四逆散合小半夏汤加减。
(5)脾胃虚寒：
证候：饮食稍有不慎，即发呕吐，时作时止，面色胱白，倦怠乏力，口干而不欲饮。四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。
治法，温中健脾，和胃降逆。
方例：附子理中汤合吴茱萸汤加减。
(6)胃阴不足：
证候：呕吐反复发作，时作干呕，口燥咽干，似饥而不欲食，舌红津少，脉多细数。
治法：滋养胃阴，降逆止呕。
方例：麦门冬汤加减。
(四）临证权变
本病除前面所列证型外，尚有热扰胸膈者，治以枝子豉汤加半夏、生姜清热除烦，和胃止呕；阳明病，外邪未尽，余热内扰者，可与竹叶石膏汤益气养阴，和胃降逆；热结成实，腑气不通，浊气上逆者，可与承气之类通腑降浊，和胃止呕；痰湿化热阻于中焦者，可与黄连温胆汤清热化痰，和胃止呕；水停下焦，影响脾胃运化，水入即吐者，当与五苓散化饮行水。凡此等等，皆宜权变应用。不论虚证、实证，呕吐日久，胃气必伤，故在治疗过程中时刻以固护胃气为要。《内经》曰：“有胃气则生，无胃气则死”。特别是对于实证的治疗，攻伐太过，往往适得其反。―旦水谷不入，干哕无物等胃气败伤之证见，务以培土为本，切莫误犯虚虚之戒。
〔调护〕
1.平时应注意饮食卫生，不食生冷不洁的食物，不过食肥甘厚味，不饥饱无度；耍注意精神调摄，保持乐观、舒畅的情怀，可预防本病的发生。
2.发生呕吐时，要让病人适当休息，进食清淡、易于消化的饮食。汤药要少量频服，以防因服食过快而使服入的药液吐出。
〔应用例案〕
例一、王XX，女，18岁，初诊1974年3月5日。患者呕吐一年余，食后胃中不舒，渐渐吐出不消化物，无酸味，吐尽方舒。吐后又觉饥嘈略进饮食，泛吐如前，形体消瘦，大便艰难，口干，舌质红，脉细弱。由于精神刺激，饥饱失调，引起久吐不止，导致气阴两伤，上逆之气，从肝而出，损伤脾胃。先用顺气降逆，泄肝养胃之法。
旋复花9克包 煅赭石12克 北沙参9克 麦冬9克 金铃子9克 半夏9克 陈皮6克 姜竹茹9克 谷芽12克 枳売4.5克。
二诊：上方三剂，呕吐略减，胃嘈如前。前方再加黄连五分。
三诊：服药七剂，呕吐逐渐减轻，处方无变动，原方。
四诊：上方七剂服后呕吐已止，大便亦通，饮食渐进；胃中较舒，但神疲，舌红无苔，脉细。可见脾胃已伤，气阴未复，再与益气生津，健脾和胃之法，方用《金匮》麦门冬汤加减。
麦冬9克 半夏4.5克 党参9克 生甘草3克 陈皮4.5克 香谷芽12克
此方嘱连服十剂，巩固疗效，并注意饮食不宜过量，以防复发。（《黄文东医案》）
按：为胃虚气逆，呕吐案。患者呕吐一年，食入反出，谷食不化，属于脾胃虚寒之证；又有舌红、口干、饥嘈，屈于胃热伤阴，胃中不和之象。故用药避免香燥，而以顺气降逆为主，且偏重于滋养胃阴，兼养胃气。用旋复代赭汤、麦门冬汤、黄连温胆汤合为一方，并加入金铃子以泄肝利气。此患病程已久。寒热夹杂，先实后虚，故病情较复杂。呕吐不止时，服药不易接受，故先用和胃降逆，略佐苦降之法，较为适宜。从药能入胃以至气顺而吐止，因而取得疗效。
例二、王XX，男，43岁，干部，1964年7月24曰初诊：盛夏湿重之际，脘满胀痛，噁心呕吐，嗳气厌食，口干不欲饮，身倦乏力，大便不爽，小便短黄，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。辨证：肝气犯胃，暑湿伤中，胃失和降。治则：清暑化湿，理气降浊。拟连朴饮合不换金正气散加减。
藿香9克 半夏9克 茯苓9克 厚朴4.5克 陈皮9克 砂仁4.5克 枳壳4.5克 竹茹9克 炒山栀4.5克 吴莱萸0.3克 炒黄连3克 生姜0.9克 水煎服。服药三剂，病愈。（《吴少怀医案》）
按：为湿邪伤中，胃失和降呕吐案。盛夏发病，症见腹满胀痛，恶心呕吐，嗳气厌食，身倦乏力，舌苔厚腻，脉弦滑数，此为肝气犯胃，暑湿伤中，内外相因而发病。故表里同治，以藿香、半夏、茯苓、厚朴、陈皮、砂仁、竹茹清暑化湿，和中降逆，加吴萸、黄连、山栀泄肝安胃，以和左金之意，诸症消失。
例三、赵吏部文卿，患吐不止，吐出皆酸味，气口脉大于人迎二三倍，速予投剂。予曰：此食郁上，宜吐。不须用药，乃候其吐清水无酸气，寸脉渐减，尺脉渐复。翌早吐止，至午脉俱平复，勿药自安。（《医部全录•呕吐门•薛己医案》）
按：本案是排出病邪的有效方法，因此治疗不宜止呕。本例由于饮食不慎，秽浊之汽积于胃中，故吐出酸味，气口脉大，均为呕吐之实证。既然是秽浊之气，不宜久留体内，其自行呕吐是排出病邪的有利因素，故不必用药，待其秽浊吐尽则病自愈。但须注意竓气伤阴，待吐酸味止，则宜调理脾胃，补养气阴以防伤正之弊。
例四、张司马子妇，患胸中满结作痛，饮入则呕，涌出痰涎，多成五色，已数月。或主攻克，或主补虚，卒无一效。至七月中，病转危迫，诊之，两关尺虚微少神，体倦神烦，胸中结痛，按之愈甚。此正气内伤，阴邪内结，攻之则伤其正，补之则滞其邪。当以仲景脏结法治之，用黄连汤加桂枝，一剂呕吐顿除。再剂胸中满痛亦释。次用理中汤加桂枝，数剂而安。（《续名医类案•呕吐》）
按：脏结者，阴寒结里，真阳已败之证。本例病机同于脏结，治用黄连泻心胸之热，姜、桂祛胃中之寒，甘枣缓腹中之痛，半夏除呕，人参补虚，寒热并用，攻补兼施，升降阴阳之气。两剂呕止、胸中满痛除。后以理中汤温中散寒而愈。
例五、薛立斋治一妇人，少作呕，口吐涎痰，面黄腹痛，月经不调，手足逆冷，此内外倶寒之证。遂以六君加附子木香治之而愈。（《续名医类案•呕吐》）
按：本例言为内外倶寒，实以脾阳虚寒为主，食入不化，则口吐涎痰，食停不化，反上作呕，余证均为一派内寒征象，故以六君子汤补气，附子温阳，木香理气，使脾气得以补之、温之，行之。
〔简便验方〕
1.陈醋、明矾、面粉各适量。
将上药调成糊状，敷两足心，用纱布或旧布片包扎固定。一般于半小时后可起到止呕作用。本法适用于中毒性消化不良，因呕吐而不能服药者。
资料来源：《广西赤脚医生》 1977.6
2.代赭石50克，半夏15克，黄连10克，竹茹10克，枳实15克，干姜5克。
毎日1剂，水煎3次，3次煎液合并，分早晚2次服。服药后忌食辛、辣、酸等刺激性食物。便秘加川军10克；热甚倍加黄连：兼寒黄连减半，干姜加倍；偏虚加党参：消化迟滞加焦三仙、鸡内金。
资料来源：《辽宁中医杂志》1980.1。
3.用晒衣服之竹竿，以陈旧者为佳，把节锯去，成二寸长的圆筒，将拘杞头叶藏入筒内煎服，资料来源：《中医秘方验方汇编》第一维江苏人民出版社 1956.11
4.明矾1.5克，竹沥一小杯。
明矾用黄泥调成泥团，烧红倒入开水中，放冷后取上层清液加竹沥，分两次喝。
资料来源：《安徽单验方选集》安徽人民出版社1972.9
〔文献摘录〕
《絷问•至真要大论》云：“诸呕吐酸……皆属于热。”“诸逆冲上，皆属于火。
《外台秘要•许仁则疗呕吐篇》：“呕吐病有二种，一者积热在胃，呕逆不下食，一者积冷在胃，亦呕逆不下食：、二事正反；须细察之，必其食饮寝处将息伤热，又素无冷病，年壮力强，肌肉充满，此则是积热在胃，致此呕逆。如将息食饮寝处不热，又素有冷病，年衰力弱，肌肉瘦悴，此则积冷在胃，生此呕逆。若是积冷呕逆经久，急须救之，不尔甚成反胃病。”
《景岳全书•呕吐》：“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；虚则无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪实者；或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪伤里，聚于少阳，阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也。或微遇寒，或微遇劳，或遇饮食稍有不同，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。”
《临证指南医案•呕吐》华岫云按，“今观先生治法，以泄肝安胃为纲领。用药以苦辛为主，以酸佐之。如肝犯泻而胃阳不衰脊火者，泄肝则用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者，稍减苦寒，用苦辛酸热。此大旨也，若肝胃阴液皆虚，肝风扰胃呕吐者，则以柔剂滋液养胃，熄风镇逆。若胃阳虚，浊阴上逆者，用辛热通之，微佐苦降。若但中阳虚，而肝木不甚亢者，专理胃阳，或稍佐椒梅。若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津，则用温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚，冲气上逆者9用温通柔润之补下焦主治。若热邪内结，则用泻心法。若肝火冲逆伤肺，则用养金制木，滋水制火。”