4.14叶天士治中风案

某妪今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋。上盛则下虚，故足膝无力。肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固①为中厥之萌②。观河间“内火召风”③之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。折其上腾之威，使清空诸窍，毋使浊痰壮水④蒙蔽，乃暂药权衡也。至于颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。

上午服：金石斛三钱化橘红五分白蒺藜二钱真北秦皮一钱草决明二钱冬桑叶一钱嫩钩藤一钱生白芍一钱

又前议苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，故诸证亦觉小愈，虽曰治标，正合岁气节候而设。思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护。自来中厥，最防于暴寒骤加，致身中阴阳两不接续耳。议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病。

九制熟地（先用水煮半日徐，加醇酒、砂仁再煮一日，晒干再蒸，如法九次，干者炒存性）八两肉苁蓉（用大而黑色者，去甲切片，盛竹篮内，放长流水中浸七日，晒干以极淡为度）四两生虎膝骨（另捣碎研）二两淮牛膝（盐水蒸）三两制首乌四两（烘）川萆薢（盐水炒）二两川石斛八两（熬膏）赤白茯苓四两柏子霜二两

上药照方制末，另用小黑穞豆皮八两，煎浓汁法丸，每早白、滚水服三钱。

议晚上用健中运痰，兼制亢阳火动风生，从《外台》茯苓饮意：

人参二两熟半夏二两茯苓四两（生）广皮肉二两川连（姜汁炒）一两枳实（麸炒）二两明天麻二两（煨）钩藤三两白蒺藜（鸡子黄拌煮洗净，炒去刺）三两地栗粉二两

上末用竹沥一杯、姜汁十匙法丸，食远开水服三钱。

（《临证指南医案》卷一）

〔注释〕

①固：原本。

②中厥之萌：中风昏厥之前兆。

③内火召风：金代医家刘河间所倡首的中风病机学说。他认为中风系五志过极，化火生风所致。

④壮水：痰饮至盛谓之。

〔评按〕本例为中风前兆之证。初诊证见足膝无力，唇舌麻木，肢节如痿，治宗河间“内火召风”之说，用苦辛酸降法先治其标。复诊时肝胃阳风之势已折，故治病求本，滋阴熄风，涵养肝肾，方用熟地、肉苁蓉、牛膝、首乌等；同时健中运痰，兼制亢阳，方用人参、半夏、茯苓、天麻、钩藤、白蒺藜等。此乃叶天士标本分治，治标以挫病势，治本以求根本的具体案例。

本案中体现了叶氏的“阳化内风”学说。其学说是在刘河间“五志过极，皆能化火”和缪仲淳“内虚暗风”之说的启发下创立的。肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，主动主升，正常情况下，肝得肾水以涵，得心血以濡，得肺气以承，得脾胃水谷之气以培补，从而使刚劲之体得以柔和而保持健康状态，病理情况下，或因精血衰耗，或因气血衰惫，或因中土虚亏，或因烦劳火起，均可使肝失濡养，阴虚阳亢，内风动越，而成上实下虚之中风。治法主以“甘味熄风”。

本案强调，生活起居时中风的发生、转归有着重要意义，如案语所说：“颐养工夫，寒暄保摄，尤当加意于药饵之先。”