4.8何嗣宗治咳嗽、胁痛案

两江制台①常鼐②病案，共二诊（滋水养血，治嗽与痛）。

老先生脉象左手缓小有神，按《脉经》曰：“大为病进，小为病退”，今小而反疼，正所谓时大时小者火也，宜用童便，取其降火而化痰；右寸关带滑，滑主痰多，明是肺胃有痰而作嗽，肝家挟火生痰而作痛也，宜用瓜蒌化痰以宁嗽，缓肝以理痛。夜痛而日稍宁，是肝经之亏也，归、芍以养血和肝，在所宜用。肝须条达，不达即痛，柴胡、陈皮所以宣达气血者，想宜采用者矣。肝藏血而主气，宜用血中之气药，气中之血药，以为和血理气之需，则郁金、延胡宜商酌一二味以止痛可也。治炫③年迈识荒，惟慎是守，不能出奇制胜，寤寐难安，伏惟垂鉴④。

柴胡五分陈皮一钱半炒木瓜七分羚角尖七分（磨冲）净归身一钱半酒炒白芍一钱炙甘草五分茯苓一钱炒全瓜篓四钱酒炒延胡索七分水二钟，加橘叶十片，取其香而不燥，能理肝气以止疼也。煎至八分，冲入童便、竹沥各一小杯服。

复诊：宪公昨用童便以降火滋阴，用竹沥以化痰养血，三日以来，痛嗽日减而相安，益知以滋阴养血，在所必先者矣。昨面谕云，须求病之根源图治。今谨详察，请一陈之：

宪公祖先天本不足，肾久内亏，故火易生而内热时形，所当壮水之主，以制阳光，此其一也。胁肋作痛，水亏不能荣木，所当滋水以养之，二也。筋作痛，血不养筋，所当养血以舒之，三也。痰嗽日多，火刑金而肺不宁，痰内升而气不达，故嗽而兼痛，务使水升而火乃熄，痰理而嗽乃平，二者交治，所当益肾以安痰，法须六味⑤四也。且稠痰日多，津液内烁，非滋水何以使火不内烁乎？故经曰：肾安则痰安，当以六味补肾，明矣。经又曰：肾虚挟痰者，肾气汤⑥补而逐之，五也。夜间手心热，脉常数，汗液出，非内伤火烁乎？不滋水，热安退，宜以六味滋之，六也。火内炽而上升，致烁上焦氤氲⑦之清气，胸膈时空而作饿也，亦当使水升火熄，自非六味不能，七也。消肌削肉，食气耗精，非火而何，为病一月，尤非苦寒之药所宜，夫火之未清，清之为急，火之稍清，壮水为先，设此时而不壮水，火将安制，急须六味，八也。病在上，求之下；病在火，责之水，理与法均须六味、九也。合之于脉，乍大乍小，非火而何；合之于昼夜，昼静夜热，非阴虚而何；参之于六气，厥阴风木交令，木旺生火，非水不润，六味在所必需，十也。脱⑧以地黄为滞而腻膈，现已上焦时空而气歉，中脘易饿而肠鸣，无患其滞也。古人云：熟地治虚，失于凝塞，此病中之常情也。析疑似，辨脉证，如非滋水，火无由制，则用六味有断断⑨者矣。况药之性，本乎天者亲上，本乎地者亲下，二地以重浊之质，有实下⑩之功，重则下趋，何滞之有？合之六味，又为缓剂，诚实下药也。若少壮新邪，当用重药急药；病久阴枯，宜静剂缓剂，所谓病宜攻者药务峻，病宜守者药务缓，此用药之大法也。岂不知王道无近功者，其如欲速则不达何，故不得不慎也。且地黄为实下之药，即寓纳气归源之理，并可预防老弱之虞也。灌其根而枝叶乃荣，滋其水而肝肺乃宁，今欲治嗽与痛，舍六味无正法，想宜采择焉。蒙宪谕谆谆，故敢直言以禀。治炫年衰识浅，恐负垂青，夙夜抱惭，伏惟慈鉴。

大熟地五钱（补肾水，养肝血，则下趋而不滞，为实下君主之药）萸肉一钱五分大生地四钱（凉肝血，袪肾热，能消宿滞，且化瘀血，本草可查）怀山药二钱丹皮一钱半茯苓一钱半泽泻一钱半怀牛膝一钱半麦门冬一钱半水两钟，煎至一钟，冲入童便五钱、竹沥五钱，天明候温服。

（《何嗣宗医案》）

〔注释〕

①制台：明、清时总督的敬称。总督在清朝为地方最高长官，一般管辖两省的军事和政治。

②鼐：音nài。人名。

③治炫：何氏自称。炫为何氏名。

④伏惟垂鉴：下对上所用的敬语。

⑤六味：即六味地黄丸。

⑥肾气汤：即金匮肾气丸作汤剂。

⑦氤（yīn因）氤（yūn晕）：云烟弥漫貌。

⑧脱：倘若；或许。

⑨断断：绝对。

⑩实下：肾居下焦，补肾谓之实下。

〔评按〕患者高年咳嗽、痰多、胁痛，何氏一诊先治标，用逍遥散条达肝气，加瓜篓、竹沥化痰止嗽，羚羊角、童便清降肝火，木瓜、橘叶缓疏肝气，元胡活血止痛。药后胁痛、咳嗽日减而转图本，方用六味地黄汤加味滋水养血，兼以化痰。

何氏案语，洋洋洒洒，长逾千言，其医理精深，又颇有见地，堪称医论之文。案中列举十条，详加解说，说明制台之病非六味地黄汤不可的理由，其说有理有据，令人折服。