（十五）清阳浊阴升降失常的病变

寒气生浊，热气生清(1)。清气在下，则生飧泄(2)；浊气在上，则生䐜胀(3）。此阴阳反作，病之逆从也(4)。

《素问·阴阳应象大论》

〔讲解〕

本文论述清阳浊阴升降失常所引起的病变，借以说明阴阳升降反常的病变规律。

（1）“寒热”指性能，“清浊”指物质。寒气主凝滞，故产生浊阴；热气主升散，故产生清阳。由于寒热的性能不同，故其化生的作用也不一样。

（2）“飧泄”，指完谷不化的泄泻。清阳之气主上升，上升则水谷精气归输于肺，由此布达全身，以营养人体。如果清阳之气下陷而不升，脾气运化无权，则水谷下趋肠道，发生完谷不化的腹泻。

（3）“䐜"，胀起，这里指胸脘胀满。浊阴之气主下降，下降则水谷糟粕以次传下，转输六腑，并将废料排出体外。如果浊阴之气上逆而不降，胃气通降失司，则气机阻滞不利，故发生胸脘胀满等证。

（4）“反作”，即反常、失调的意思。“逆从”，偏义复词，即逆的意思，全句意为上述情况即是阴阳升降反常而发生疾病的一般情况。清阳当升不升，其病主要在脾；浊阴当降不降，其病主要在胃，但两者又可相互影响。

〔临证意义〕

脾胃位居中焦，分主升降，为全身气机升降的枢纽。如果脾气不升，则清阳之气下陷，发为大便泄泻。故治疗因脾虚所致慢性腹泻，不仅需要健脾益气，温运脾阳，更应升阳举陷，才能收到较好的效果，《内经》所谓“清气在下，则生飧泄”，正是指此而言。如果胃气不降，则浊阴之气上逆，发为胸脘胀满。此证寒、热、虚，实均可引起，当分别予以治疗，其中寒热错杂，虚实相兼者，亦不少见。后世医家对脾胃的升降功能颇为重视，治疗脾胃病也各有千秋。东垣作《脾胃论》多用升阳一法，叶天士倡养胃阴之说，重以通降为用。故说：“脾宜升则健，胃宜降则和”，“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”。《临证指南医案》明确指出：“总之脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于‘升降’二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不病，而但不健运，已病矣；胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”至于脾为什么主升，胃为什么主降？唐大烈在《辨脾胃升降》中曾有较为精辟的论述，他说：“余尝考治脾胃莫详于东垣，求东垣治脾胃之法，莫精于升降。夫升降之法易知，而升降之理难明。其在经曰：脾胃为仓廪之官，五味出焉。盖脾主生化，其用在于健运，其属土，地气主上腾，然后能载物，故健行而不息，是脾之宜升也明矣。胃者，水谷之海，容受糟粕，其主纳，纳则贵下行，譬如水之性莫不就下，是胃之宜降也又明矣。故又曰：‘清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。’夫清气者何？盖指脾气而言。不然，何以在下则飧泄也。其浊气者何？盖指胃气而言。不然，何以在上则生䐜胀也。是非可为脾升胃降之一确证乎？由此而推，如仲景所立青龙、越婢等方，即谓之升脾之清气也可；其所主三承气（调胃、大小承气汤）诸方，即谓之降胃之浊也无不可，触类引伸，理原一贯。”唐氏对本段经文的理解，颇可发人思路。