（七）九气致病的病理特点
（七）九气致病的病理特点
余知百病生于气也（1），怒则气上（2），喜则气缓（3），悲则气消（4），恐则气下（5），寒则气收（6），炅则气泄（7），惊则气乱（8），劳则气耗（9），思则气结（10）。
《素问•举痛论》
〔讲解〕
本文论述九气紊乱为病的机理。
（1）“百病”，指很多疾病。“气”，这里泛指人体失调之气。如张景岳说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”
（2）“气上”，指气上逆。凡理不平，令人愤慨的事，都可引起发怒，使气向上冲动。如果过于愤怒，则肝气随之上逆，可使血气并走于上，发生昏厥等证。
（3）“气缓”，指气缓散不收。张琦说：“九气皆以病言，缓当为缓散不收之意。”张景岳亦云：“喜甚则气过于缓，而渐至涣散。故《调经论》曰：喜则气下。《本神篇》曰：喜乐者，神惮散而不藏，义可知也。”
（4）“气消”，气消沉。悲哀太过，意志消沉，则肺气耗损，致使营卫之气不行，郁而化热，成气阴两伤之势。
（5）“气下”，此指气下沉。过于恐惧，则肾气下沉而不固，肾中精气不能上交于心，因此出现上下闭塞的现象。
（6）“气收”，指气收敛，寒邪闭阻腠理，卫气不得宣泄，故谓寒则气收。
（7）“炅”（Jiǒng窘），同“炯”，作热字解。“气泄”，指气外泄。热盛则腠理开疏，气随汗泄，故谓炅则气泄。
（8）“气乱”，指气机紊乱。受惊过度，神志动荡，心气散乱，故张志聪说：“惊则心气散而无所倚，神志越而无所归，思虑惑而无所定，故气乱矣。”
（9）“气耗”，指气耗散。劳力过度，常见喘息汗出，精气耗散，如马莳说：“人有劳役，则气动而喘息，其汗必出于外，夫喘则内气越，汗则外气越，故气以之而耗散也。”
（10）“气结”，指气留结。思虑太过，心神凝聚，气乃留而不散，故名为结。
〔临证意义〕
“百病皆生于气”，这个“气”，是指失调的人体之气。气之失调，是受各种致病因素的影响，所以这里的“气”，不应理解为直接的病因，而应作为带有共性的病理来理解。正因为这样，所以外感的寒热，内伤的情志、劳倦等因素，都可成为导致人体之气失调的重要原因。人体之气失调，必然导致脏腑功能紊乱，阴阳气血失调，从而发生多种疾病。
本文所列举的九气致病概括了气机紊乱的主要病理类型，在临床上具有一定的指导意义。兹举例如下：
①怒伤肝：丹溪治一妇，病不知人，稍苏即号叫数四而复昏。朱诊之，肝脉弦数且滑。曰：此怒火所为，盖得之于怒而饮酒也。诘之，以不得于夫，每夜必引满自酌解其怀。朱治之以涤痰降火之剂，而加香附以散肝分之郁，立愈。（《古今医案》）
按：此因郁怒伤肝，气火上逆所引起的厥证，即《素问•生气通天论》所说：“大怒则形气绝而血菀（同郁）于上，使人薄厥。”丹溪治以疏肝降火豁痰，则气火下行而病缓解。
②喜伤心：戴人曰：昔庄先生治一人，以喜乐之极而病者，庄切其脉，为之失声，佯曰：吾取药去，数日更不来。病者悲泣，辞其亲人曰：吾不久矣。庄知其将愈，慰之。诘其故，庄引《素问》曰：惧胜喜，可谓得元关者也。
按：以情志相胜取效，在古代医案中有不少记载，是治疗情志病变的一种不可忽视的心理疗法。比如：气上者使之下，气下者使之上，气结者使之行，气散者使之收，通过患者的心理作用，有时同样可以达到目的。
又例：戴人路经古亳，逢一妇，病喜笑不止，已半年，众医治之术穷。戴人以沧盐成块者二两余，火烧通赤，放冷研细，以河水一大碗，同煎三五沸，稍温，与饮之，以钗探咽中，吐去热痰五升。次服火剂，火主苦，解毒汤是也，不数日而笑定矣。《内经》曰：“神有余则笑不休”，所谓神者，心火是也。
按：喜笑不止，属心火过甚，或兼挟痰阻的表现，戴人用盐汤探吐其痰，解毒汤清泻其火，故喜笑即止。（《古今医案按》）
③恐伤肾：“大惊卒恐，心神肾志交伤。肾藏精，恐则精怯，精化气，怯则气无以化。心藏神，惊则神乱；化生精，乱则精无以生。是以心胸振动，惶惶惕惕，莫能自主。阳统乎阴，精本乎气，上不安者，必由乎下；气虚者，必因于精。正以精气互相之理，君相资生之道也。法当大补心肾，仍须尽释疑怀，使气归精，精归化，则神志安而病已矣。”黑归脾（即归脾汤加熟地）去木香加桂圆（《王九峰医案》）。
按：惊与恐相近，又多同时产生，但两者又有区别，如《临证指南》说：“大凡可畏之事，猝然而至者谓之惊，若从容而至，可以宛思维者谓之恐，是惊急而恐缓也。”本案惊恐同至，故从补益心肾立法。
④惊伤心：王中阳治江东富商，自奉颇厚，忽患心惊，如畏人捕之，闻脂粉气即遗泄，昼夜坐卧，常欲人拥护方安，甫交睫，即阳动精滑，偏身红晕紫癍，两腿连足浸淫湿烂，脓下不绝，饮食倍常，酬应不倦，累医不效。王诊得六脉俱长，三部九候往来有力，两手寸尺特盛，猝难断证。因问之，商告曰：某但觉虚弱无力，多惊悸，及苦于下元不固，两腿风疮，侍奉皆赖妇人，而又多欲不能自禁，奈何治之？王曰：时医必作三种治，一者治惊悸；二者治虚脱；三者治风疮。以余观之，只服滚痰丸，然后调理。满座愕然。王曰：此系太过之脉，总是湿痰为病，与火炎水涸，神怯精伤者，本异标同也。逐去痰毒，不必缕治。服丸三日，脉稍平，曰：君连年医药不效，反增剧者，不识虚实，认假为真故也。再令服三次，越五日，脉已和，不言惊悸之苦，但求遗泄之药。王用豁痰汤加茯苓煎服，月余诸证悉减，乃用泥金膏，以新汲水调敷两腿，干则再上，周时洗去，则热气已衰，皮肉宽皱，然后用杖毒活血方，调敷全愈。（《古今医案》）
按：惊有发于心，发于肝，发于胆，发于阳明，发于心包者，要在辨明虚实。此案从痰论治，而获得较为满意的疗效，古代医案中亦屡见不鲜。
⑤悲伤肺：“一妇无故悲泣不止，或谓之有崇，祈禳请祷不应。许学士曰：《金匮》云：‘妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸者，甘麦大枣汤主之，用其方十四贴而愈。’盖悲属肺，经云在脏为肺，在志为悲，又曰精气并于肺则悲是也。此方补脾而能治肺病者，虚则补其母之义也。”
又例：“息城司候，闻父死于贼，乃大悲，哭罢便觉心痛，日增不已，月余成块，状若覆杯，大痛不任，药皆无功。乃求于戴人，戴人至，适巫者在其傍，乃学巫者，杂以狂言，以谑病者，至是大笑不忍，回面向壁。一、二日，心下硬结皆散，所谓喜胜悲，《内经》自有此法也。”（《古今医案按》） 此二案一以药治，一以情胜，都是针对发病原因所采取的不同措施，因此能取得较好的效果。
⑥思伤脾：“一女新嫁后，其夫经商二年不归，因不食，困卧如痴，无他病，多向里床坐。丹溪诊之，肝脉弦出寸口，曰：此思男子不得，气结于脾，药难独治，得喜可解；不然，令其怒。脾主思，过思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则气升发而冲开脾气矣。其父掌其面，呵责之，号泣大怒，至三时许，令慰解之，与药一服，即索粥食矣。朱曰：思虽解，必得喜，庶不再结。乃诈以夫有书，旦夕归，后三月夫果归而愈。”（《古今医案按》）
“关（某）思郁伤于心脾。二脏主乎营血，营出中焦，脏阴受损，阴虚生热，薰蒸络脉，致血不宁静，食少痰多，色泽少华，皆虚象也。不宜久进凉润嗽药，当以钱氏异功散，间进归脾汤减木香。”（《临证指南医案•吐血》）
忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣（1）。因而喜大虚，则肾气乘矣（2），怒则肝气乘矣（3），悲则肺气乘矣（4），恐则脾气乘矣（5），忧则心气乘矣（6）。
《素问•玉机真藏论》
〔讲解〕
本文论述情志内伤影响病邪传变顺序的情况。
（1)在疾病过程中，如果情志不节，内伤脏腑，可使病邪不按五脏相克次序传变，容易使人发生大病。如张琦说：“外感之邪，非合内伤，则不为大病，传不次者，如肺当传肝，值大怒，肝气盛则不传肝而肝反乘肺，或肝盛乘脾……。”
（2）“喜大”，即大喜，大喜则心气涣散而虚。“乘”，指乘虚侵袭。大喜则心气虚，心气虚则肾中寒水之气便乘虚侵袭，加重心气之虚，故出现“水克火”的现象。
（3）大怒则肝气横逆，乘虚侵犯脾土，使脾气虚而运化失常，故出现“木克土”的现象。
（4）悲哀过度，肺气消沉，不能通行营卫，致使肝气疏泄失常，故出现“金克木”的现象。
（5）恐惧过甚，肾中精气下陷，脾湿乘虚下注，肾水为其所壅而不流，故出现“土克水”的现象。
（6）《三因极一病证方论》说：“忧伤肺，其气聚。”忧愁过度，肺气失于宣发，则心气内郁而化火，心火上刑肺金，故见“火克金”的现象。
〔临证意义〕
经文指出，在疾病过程中，情志的异常变化，可使病情发生改变和加重，这是临床常见的现象，因为在正邪斗争的过程中，任何对人体脏腑功能的损害都会导致正气防御能力减弱，加重病势的发展。后世医家也有不少体会，如周学海说：“凡表邪之伤于外者，只以邪气所伤之部位论之，不必内动脏气也，即令病久，脏气亦为扰累，要点以邪气所伤之部位为主，病在何部，即证见何部，无难察识也。唯脏气内伤，病隐于内，证见于外，各有定象，察之不真，每易混淆。……凡五脏真气自病，未有不相乘克者，如肝病克脾，或脾虚为肝所乘，莫不先病之脏其证先见，后病之脏，其证后见。《内经》曰：‘肾乘心，心先病，肾为应，色皆如是’，此之谓也。故察外感者，必明五行之性情，与其功用之常变也。察内伤者，必明五脏之性情，与其功用之常变也。”（《读医随笔》）。周氏认为外邪所伤不难辨识，脏气内伤，病隐于内，则辨认较难，因此提出要掌握五脏之间的相互乘克关系，并根据临床证候的前后变化加以识别。
例如吴鞠通治肝郁挟外风致病一案，即属于邪客少阳，脏气先伤，肝气乘虚内犯阳明的例子。案中云：“薛氏，四十岁，初因肝郁，继而内饮招外风为病。现在寒热如疟状，又有伏暑内发，新凉外加之象。六脉弦细而紧，两关独大而浮，厥阴克阳明，医者全然不知病从何来，亦不究脉象之是阴是阳，一概以地黄等阴柔补阴，以阴药助阴病，人命其何堪哉！势已沉重，欲成噎食反胃，勉与两和肝胃，兼提少阳之邪外出法。桂枝三钱、姜半夏六钱、苡仁三钱、旋覆花三钱、青蒿一钱、白蔻仁二钱、香附三钱、生姜四钱、广皮三钱、川椒炭二钱、煮三杯，分三次服。廿八日，寒热减半，呕止，舌苔薄黄，但仍滑，即于前方内加：炒黄芩二钱，再服四帖。如二三帖，寒热止，去青蒿；如腹痛止，舌不滑不干燥，去川椒炭，加茯苓皮五钱。”
电子版注：
1、原文”耗气耗散“有误，暂改为”精气耗散“。