（二）因地制宜
（二）因地制宜
医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也⑴。故东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜盐，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜砭石。故砭石者，亦从东方来（2）。西方者，金玉之域，砂石之处，天地之所收引也。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥。故邪不能伤其形体，其病生于内，其治以毒药。故毒药者，亦从西方来(3)。北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐处而乳食，藏寒生满病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦从北方来⑷。南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针，故九针者，亦从南方来(5)。中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻。故导引蹻按者，亦从中央出也(6)。故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也⑺。
《素问•异法方宜论》
[讲解]
本文从地理环境对气候，生活条件的影响出发，论述不同地理环境人体表现在生理、病理上的差异，强调必须根据地理环境的不同特点，采取不同的治疗方法。
（1）“地势”，指高低起伏的地理形势。王冰注：“地势，谓法天地生长收藏及高下燥湿之势也。”医生治疗疾病，同病采取不同的治疗方法，结果都能治愈，这是什么道理？岐伯回答说：是由于地理环境不同的缘故。这是因为地理形势的差异导致气候、物候的不同，人的生活条件、习惯及其体质也因此相应有所差别，所以对于同一疾病的治疗，生活在不同地理环境中的人应使用不同的治疗方法。可以认为因地制宜的原则，不能与因人、因时制宜截然划分，这是祖国医学整体观念在治则方面的又一体现。
（2）“域”，指地区。“始生”，即开始升发。东方属木而象春，故天地阳气升发自东方开始。“热中”，指热积留于肠胃。“砭石”，古时的针器，用石头磨制而成。东方，是阳气开始升发的地区，气候温和，地处海滨，盛产鱼盐，当地人们多食鱼类且又喜欢咸味。人们安居其地，以食鱼咸为美。但因鱼性热，多食则易化为邪热积滞于肠胃。盐味咸，咸走血，过食盐则血液凝涩，即所谓“盐者胜血”，正如《素问•五脏生成论》说：“多食咸，则脉凝涩而变色。”过食咸，血脉凝涩，运行不畅，热毒内生，腐败肌腠而外发痈疡。宜用砭石刺之，泄热活血，疏通经脉为治。所以，用砭石治疗的方法，是从东方传来的。
（3）“收引”，即收敛。“天地之所收引”，指西北地处高原，气候燥而风劲，具有类似秋天的肃杀收敛之性。“陵居”，依山陵而居。“褐”（hè贺），指毛布。“荐”（jiàn箭），本为细草，指用草编织的卧席。“毒药”，泛指治病的药物。西方地区，盛产金玉，遍地沙石。气候干燥，风力劲急，具有四季秋气那样的肃杀收敛之性，所以水土的性质刚强，当地人们，都依山而居。人们衣毛布、粗衣，睡草席，吃的都是鲜美的酥酪骨肉之类，所以体质都肥壮强实，不易受外邪侵犯，疾病的产生多由于内因，如饮食不节，房劳七情等所致，适宜用内服药物治疗。因此，药物治病的方法，是从西方传来的。
（4）“天地所闭藏之域”，北方地势高，气候严寒，具有类似冬天的闭藏之性。“灸焫”（rūo弱），指用艾烧灼皮肤治疗的方法，即今之灸法。北方地区，气候寒冷，具有类似冬天那样的闭藏的特点。人们居住在山上高处，经常处于风寒冻冽的环境中，当地居民喜欢在野外留宿并以牛羊乳为主食的游牧生活。因地处寒冷，又好野居，喜食腻滞的乳类食物，所以内脏易受寒邪侵袭，乳食困遏，而形成胀满一类的病证。治疗宜用灸法，宣泄阳气，温通经脉，驱除寒邪。所以灸法，是从北方传来的。
（5)“天地之所长养”，南方气候炎热，万物繁茂，具有类似夏天长养的特点。“地下”指地势低洼。“胕”，同腐。指经过发酵的食物。“致理”，即腠理致密。“微针”，小针，即今之毫针之类。南方地区，阳气旺盛，气候炎热，万物易于长养而繁茂，所以具有类似夏天的特点。南方地势低下，水土的性质薄弱，雾露经常聚集不散。当地居民嗜食酸味和经过发酵腐熟的食物，酸性收敛，所以腠理致密，营卫郁滞于肌表，故皮肤赤色。但如过食酸腐，肝气受损，筋失所养，又因南方多湿，湿邪困遏阳气，不能温煦筋膜，就可形成筋脉拘急，痹痛麻木一类的病证治疗宜用微针浅刺，以疏通经络，调和气血，使筋膜得气血之养。所以九针治法，是从南方传来的。
(6)“导引按蹻”，指活动肢体，按摩皮肉一类的治法。王冰注：“导引，谓摇筋骨，动支节。按，谓抑按皮肉。蹻，谓捷举手足。”中央地区多为平原，地势平坦而潮湿。气候寒温适宜，物产丰富，品类众多，所以人们的食物品种繁杂，生活比较安逸。所以体质一般比较虚弱，易受湿邪侵袭，湿邪困阻阳气，不能温煦筋骨肌肤，可形成四肢痿弱，肌肤厥冷一类病证；由于卫外不固，外邪犯表，就会形成恶寒发热的表证。这类病证的发生，根本原因在于阳气不宣，所以适宜用导引按蹻疗法，宣通阳气作为主要的治疗方法。
(7)髙明的医生能汇集各种治疗方法，根据疾病不同的病理变化，选择最适宜的治法。关键在于能从与疾病有关的天时、地理、生活习惯、体质等各个方面全面掌握病情，制定治疗疾病的基本大法，所以治法虽然不同，而疾病却均能治愈。
东南方，阳也，阳者其精降于下，故右热而左温⑴。西北方，阴也，阴者其精奉于上，故左寒而右凉（2）。是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮（3）。下之则胀已，汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳⑷。
《素问•五常政大论》
[讲解]
本文论述地域多发病，常见病的形成原因及不同治法。
（1）“阳”，指阳气偏胜。“精”，有精华之意，此处指阳的作用。“降于下”，指阳气的作用由上而下。“右”，指南方。“左”，指东方。东南方地势偏低，太阳光日照丰富，阳气偏胜，所以东方气候偏于温暖，南方偏于炎热。
（2）“阴”，指阴气偏胜。“精”，指阴的作用。“奉于上”，指阴气作用由下而上。“右”，指西方。“左”，指北方。西北方地势偏高，太阳光日照相对减少，阴气偏胜，自下而上，弥散于天空，所以西方气候偏凉，北方气候偏寒。
（3）“适”，有到或居住之意。“之”有到之意。地势高下与气候温凉之间有一定的联系，地势偏高的地方气候偏于寒凉，地势偏低的地方气候偏于温热。在寒凉地区居住的人，人体肌表受寒凉之气的束闭，汗出减少，体内阳气郁滞而化热，热灼津液，燥屎内结，而出现腹部胀满之症。在温热地区居住的人，腠理疏泄，外邪易于入侵，与营卫相搏，使皮肤生疮。
(4）“太少”，指阳气之盛衰。“太”，属于盛。“少”，属于衰。燥屎内结的腹胀之症，可用下法治疗而愈。感受外邪而皮肤生疮者，可用发汗的方法，祛除外邪进行治疗。地势低下、气候温热之处，之所以易患皮肤生疮，是由于地势低处，阳气偏盛，人的腠理开泄，外邪易于入侵的原故。地势偏高，气候寒凉之处，之所以易患腹胀，是由于地势髙处，阳气偏衰，阴气偏盛，人的腠理束闭，阳气郁滞易于化热的原因。由此可见，不同地域，阴阳之气盛衰不同所形成的不同生理特性及致病特点，是导致地域多发病、常见病的主要原因。
西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也⑴。故曰：气寒气凉，治以寒凉，行水渍之。气温气热，治以温热，强其内守（2），必同其气，可使平也，假者反之(3)。
《素问•五常政大论》
[讲解]
本文进一步论述因地制宜的方法。并提出了应正确处理因地制宜中的常变关系。
（1）“散”，指辛温发散。“寒”，指苦寒泄热。“收”，指收敛固摄。“温”，指温中扶阳。西北地区气候寒凉，人体腠理为寒邪束闭，阳气不能宣泄，肌表失温则外寒，阳气郁结则在里化热，容易形成表寒里热的病变。宜采取辛温发散解表或苦寒清泄里热的治疗方法。东南地区气候温热，热则腠理开泄，汗出过多，阳气随汗外泄，容易形成表虚里寒的病变。宜采取收敛固摄、固表止汗或温中扶阳祛寒的治疗方法。西北之人和东南之人，由于地区不同，气候环境不同，体质、病理生理特点也不尽相同，所以同样是外感六淫所导致的病变的性质也各不相同，治疗要注意这样的特点，因地制宜，采取不同的治疗方法。这就是“同病异治”。正如高士宗注：“西北腠理常闭，其气有余，故治西北之病气，当散而寒之；东南腠理常开，其气不足，故治东南之病气，当收而温之。一散一收，一寒一温，所谓同病异治也。”
（2）“气寒气凉”，指气候寒冷的地区。“行水渍之”，指汤浴熏蒸一类治法。张景岳注：“谓用汤液浸渍以散其外寒也。”“气温气热”，指气候炎热的地区。气候寒凉地区，易导致表寒里热证，应采取“散而寒之”的治疗原则，在具体治法上要用寒凉药物以清其里热，用汤浴熏蒸法以散其表寒。气候温热地区，易导致表虚里寒证，应采取“收而温之”的治疗原则，在具体治法上要用温热药物祛其里寒，固其表虚，以达到増强体内阳气并使阳气固守于内的目的，即所谓“强其内守”。
（3）“同”，指相同。“假”，指不同于通常一般的特殊情况。上文“气寒气凉，治以寒凉”，“气温气热，治以温热”，治法的性质与气候的特性相同，气候寒凉地区，用寒凉药物治疗，气候温热地区，用温热药物治疗，即所谓“同其气”。由于气候寒凉地区，多里热，所以只有用寒凉药物，才能治愈；气候温热地区，多里寒，所以只有用温热药物，才能治愈，即所谓“可使平也”。如果出现相反的情况,如西北之人，阳气为寒邪所伤，外寒而里不热，则不当用寒凉药物，应该用温热药物进行治疗。东南之人，为热邪所伤，表热而里不寒，则不当用温热药物，应该用寒凉药物进行治疗。正如髙士宗注：“如西北之人，外寒凉而内不热，亦当治以温热；东南之人，外温热而内不寒，亦当治以寒凉，故曰假者反之。”西北之人多表寒里热而用寒凉之法,东南之人多表虚里寒而用温热之法是言其常，但当出现上述特殊情况，又当采取相反的治法。《内经》这里提示人们因地制宜原则应注意常变的关系，灵活应用。
崇高则阴气治之，污下则阳气治之，阳胜者先天，阴胜者后天，此地理之常，生化之道也（1）。帝曰：其有寿夭乎？岐伯曰：高者其气寿，下者其气夭，地之小大异也，小者小异，大者大异（2）。故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣（3）
《素问•五常政大论》
[讲解]
本文全面论述人的健康寿夭与地势、气候、物候的关系，强调了必须因地制宜的道理。
（1）“崇高”，指地势高，“污下”，指地势低。“先天”，指先天时而至。“后天”，指后天时而至。地势高处阴气偏胜，气候寒凉，气候、物候的变化均较正常天时来得早；地势低处阳气偏胜，气候温热，气候、物候的变化均较正常天时来得晚。这就是地势高下与气候变化的一般联系，即所谓“地理之常”。地势高下，所形成的阴阳的盛衰与气候变化，必然会影响万物尤其是动植物的生长发育过程，而出现不同的物候变化。物候变化依地势不同而有早晚之异，是万物运动变化的主要规律之一，即所谓“生化之道”。既然万物的运动变化与地势存在着必然联系，那么人作为万物之一，其生长发育和寿命的长短，也必然与地势有关。所以《内经》通过黄帝问，具体讨论了地势高下与人的寿命长短之间的关系。
（2）“寿”，指长寿。“夭”，指短寿。高寒地区的人，因气候寒凉、生长发育相对较晚，所以寿命相对较长。低热地区的人，因气候温热，生长发育相对较早，所以寿命相对较短。地势、气候、物候、生化，不管地区范围大小，都是有差异的，地区范围小的差异就小，地区范围大的差异就大。如张景岳注，“地有高下，则气有阴阳，寿夭之所由也。然大而天下，则千万里之遥，有所异也。小而一州，则数十里之近，亦有所异也。故小有小之异，大有大之异。”
（3）地理条件不同，气候变化也不同。“天道地理”，即指地理条件与气候变化的关系。地理条件不同，气候变化也不同的原因，是因为不同地势，阴阳之气的盛衰情况不同。阴阳盛衰、气候变化的不同，使物候即万物的生长变化也发生明显的差别，也会影响人的体质，寿命等方面。所以地势、气候、物候与人体的健康寿夭密切相关，是一个不可分离的整体。医生必须注意地势、气候、物候对人体的影响，才能真正把握人的形体与功能的生理和病理变化。
[临证意义]
地势不同，温度和湿度也不相同。我国的地理特点，是西北地势高、气候寒凉干燥；东南地势低、气候温暖潮湿。由于地势不同，物产的品种、人民的饮食和生活习惯亦必因之而异，这就导致不同地域的人，在禀赋体质方面产生一定的差别，所以临床治疗，应根据方土的特点进行。如徐大椿《医学源流论》说：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人，气深而厚，凡受风寒，难于透出，宜用疏通重剂；东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂。”江南两广一带地区，土地潮湿，气候温暖，人体阳气外浮，腠理开疏，若外感风寒，仅须采用辛温轻剂，如葱豉汤即可达到外透表邪的治疗目的。相反，关中河北一带的地区，气候寒冷干燥，人体皮肤坚厚，腠理闭实，阳气深伏，若外感风寒，则非用麻黄汤，九味羌活汤之类辛温重剂，就不足以发散风寒外邪。但是方土与禀赋之间的关系不是绝对的，应根据具体情况进行辩证的分析。如《医学源流论》下文说：“又西北地寒，当用温热之药，然或有邪蕴于中，而内反甚热，则用辛寒为宜；东南地温，当用清凉之品，然或有气邪随散，则易于亡阳，又当用辛温为宜。”根据“用寒远寒”的原则，西北地寒，常用温热的药物。但西北之人，腠理闭实，阳气充盛，外邪入侵，易于蕴结化热，所以辛寒之品也是常用的药物。又据“用热远热”，东南地温，常用寒凉的药物。但另一方面，东南之人，腠理开疏，阳气外泄，若犯外邪，常汗出而邪不解，气随汗泄，所以临床治疗，用辛温如附子、桂枝助阳的机会颇多。正如张睿《医学阶梯》强调“凡疗疾病必须体认南北，细察长幼禀赋，毋得拘方土而抑禀赋，亦不得泥禀赋而浑方土。方土、禀赋，务要别其孰轻孰重，宜补宜泻，可寒可温，而岂得概言南补北泻，南热北寒而已哉！”